문케어 로드맵 담은 '건강보험 종합계획' 수립

[라포르시안] 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 대형병원으로 직행할 경우 본인부담 비율을 높이는 방안이 추진된다. 

또 입원부터 퇴원 및 재가 복귀까지 연계하는 통합 서비스를 제공하고 거동불편 환자에 대해 방문의료가 도입된다. 

보건복지부는 10일 열린 국민건강보험 종합계획 공청회에서 이런 내용의 '제1차 건강보험 종합계획(2019~2013)을' 발표했다. 

국민건강보험 종합계획은 국민건강보험법에 따라 5년마다 수립하는 것으로 복지부는 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 전문가 등을 대상으로 20여차례에 걸친 간담회와 국민참여위원회 등을 통해 다양한 의견을 수렴했다. 

이번 1차 종합계획은 '국민 중심', '가치 기반', '지속가능성', 혁신 지향'을 핵심 가치로 삼았다. 종합계획 이행에 따른 재정소요 규모는 5년간 총 41조5,800억원으로 추계됐다. 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정에 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액 6조4,600억원을 합산한 것이다.

■ 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감= 1차 건강보험 종합계획에 따르면 필수적인 의료서비스를 중심으로 '비급여의 급여화' 지속 등 건강보험 보장성 강화 대책을 단계적으로 차질 없이 추진한다. 

급여전환이 완료된 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진 계획을 수립하고 이를 단계적으로 이행한다.

의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려해 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다.

간호·간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

영유아, 난임부부, 저소득층은 이미 발표한 보장성 강화 대책에 추가적으로 의료보장을 두텁게 한다.  1세 미만 영유아의 외래 본인부담은 절반 이하로 낮추고 중증소아환자는 재택의료팀이 가정을 방문해 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다. 

분산되어 있는 다양한 의료비 지원 사업을 건강보험과 연계해 통합 정비하고 내실화한다. 

병원 내 환자지원팀을 통해 재난적의료비 지원 대상 위기가구 발굴과 지원 연계를 강화하고 각종 의료지원사업 현황, 비급여 규모 변화 등을 고려해 의료비 지원사업 간 연계 통합을 추진할 계획이다. 

암 환자·장애인·희귀난치성 유전질환자 지원, 긴급복지(의료비) 등 9개 사업 우선 검토하기로 했다. 

■ 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축= 의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다.

이를 위해 의료기관에 '환자지원팀'을 설치하고 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담해 입원 중 치료계획을 수립한다. 

퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지·돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이루어지도록 의료기관 간 원격협진에 대해 자문료와 의료료 형태의 수가를 마련하는 등 보상 방안을 마련할 방침이다.  

지역사회 조기 복귀를 독려하도록 재활 의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련하고, 거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편 없이 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문진료서비스를 활성화할 계획이다.

이를 위해 의료인, 약사, 영양사, 물리치료사 등으로 구성된 방문의료팀이 가정을 직접 방문해 환자 상태에 맞춘 방문의료계획을 세우고 교육·상담, 진료·간호·복약지도·재활·영양관리 등 종합서비스를 제공한다.

■ 일차의료 강화 및 의료기관 기능 재정립 위한 수가제도 마련= 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련할 방침이다. 

이를 위해 의료기관을 기능에 따라 유형별로 나누고 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산해 의료기관 기능 정립을 뒷받침한다.

의료기관 분류는 환자의 중증도, 질환, 범위, 재원일수와 수술비율 등을 고려해 진료 기능이 동질적(homogeneous)인 요양기관을 묶을 수 있는 기준을 마련한다. 

대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극 회송하고 환자 정보 교류를 할 수 있는 체계를 마련한다. 지역 내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토하기로 했다.

대형병원에서 경증환자 회송시 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 모니터링 체계를 마련하고, 고혈압·당뇨와 같은 만성질환은 동네의원을 중심으로 체계적으로 관리받고 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 개선하는 방안이 추진된다. 

의원급 일차의료기관의 유사한 시범사업을 단계적으로 통합해 환자관리계획 수립, 지속적 관찰·평가, 적절한 교육·상담 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입·확산한다.

특히 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안을 검토하기로 했다. 의료전달체계 개편 등과 연계해 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

■ 합리적인 적정수가 보상 방안 마련= 생명·건강과 직결된 필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형 있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다.

이를 위해 분만, 수술, 응급의료·외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분은 보상을 확대한다.

안전한 진료 환경 유지를 위해 야간·의료취약지 간호인력, 응급·입원·중환자 전담인력 등 필수 인력에 대한 지원을 강화한다. 2023년까지 야간·의료취약지역 간호인력 1,000명, 응급·입원·중환자 전담인력 1,500명을 배치할 계획이다. 

의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련해 적정진료 환경을 조성하고, 수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영해 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다.

행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안도 마련한다. 이와 관련 신포괄수가제도 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련하기로 했다.  

■ 급속한 인구고령화 대비 지속가능성 제고= 우선 소득 중심의 보험료 부과기반 확대를 통한 수입 확충을 추진한다. 

연 2,000만원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세 소득에도 보험료 부과를 추진한다. 오는 2022년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준과 재산기준 요건을 각각 강화하기로 했다.  

가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비한다.

부과체계 1단계 개편으로 저소득가입자 568만 세대의 월평균 보험료가 2만1,000원 씩 인하된 만큼 보험료 경감 지원 대상과 기준의 타당성 등을 재검토해 합리적인 경감 기준과 절차를 마련한다.

지속가능성을 높이기 위해 재정관리도 강화한다. 예상되는 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고 노인 외래 정액제 개선을 추진할 예정이다.  

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상하고 경증 환자 관련 수가는 동결한다.

불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

고령화 시대 대비, 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안해 노인 외래 정액제는 대상 연령층을 70세로 상향하고 정액·정률 구간과 금액 기준 등을 단계적으로 조정한다. 

행위 및 약제·치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토·평가한다. 예비급여 실시, 의료기술 사후 평가 등 새로운 제도 도입과 시장 변화 등에 대응해 보험급여 타당성을 지속적으로 평가하기로 했다.  

의료행위의 경우 상대가치 개편 시 급여목록을 정비해 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고 약제는 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격·급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다.

치료재료는 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

급속한 고령화 등 재정 여건 변화에 대응하기 위해 건강보험 재정관리 방식을 그간의 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.

보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT·MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나요법 등 항목과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고 주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상해 선제적으로 관리할 방침이다. 

이와 함께 올해 안에 건강보험 제도 특성 등을 감안한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정전망도 실시할 계획이다. 

이번 제1차 국민건강보험 종합계획은 오는 12일 열리는 건정심 심의 후 2023년까지 시행된다. 법령에 따라 국회에도 보고된다. 

박능후 복지부 장관은 "이번 계획을 통해 건강보험 보장률을 2022년에 70%까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고 예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 75세(2023년)로 늘어날 것으로 기대한다"면서 "가입자가 내는 보험료가 아깝지 않도록 더욱 신뢰받고 사랑받는 국민건강보험제도를 만들어나가는 데 최선을 다하겠다"고 말했다.