인증원, 환자안전 주의경보 발령
[라포르시안] 고농도의 염화칼륨(KCL)과 같은 고위험의약품이 혼합된 수액을 환자에게 급속 주입해 치명적인 의료사고를 초래할 수 있어 의료진의 주의가 필요하다.
의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 20일 고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래할 수 있다는 환자안전 주의경보를 발령했다.
인증원에 따르면 A의료기관에서 환자에게 말초정맥으로 고농도의 염화칼륨이 혼합된 수액을 120cc/hr 속도로 주입하던 중 주치의가 환자의 탈수 증상으로 수액을 최대 속도로 주입할 것을 간호사에게 지시했다. 당시 의사는 환자에게 주입하는 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 잊고 있었다.
헬퍼(helper) 간호사로 근무중이던 당시 담당 간호사는 수액에 고농도의 염화칼륨이 혼합된 사실을 알지 못한 채 의사 지시대로 말초정맥으로 주입중인 수액을 최대 속도로 했다. 그러자 환자는 가슴이 뜨겁고 두근거림을 호소했으며, 곧바로 맥박 및 의식을 잃었다. 의료진이 심폐소생술과 각종 응급처치를 시행했지만 끝내 사망했다.
인증원에 따르면 고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 급속 주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다.
주입 중인 수액이 단독 수액이더라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 둬 급속 주입 시 새로운 수액으로 교체하는 것이 필요하다.
인증원 한원곤 원장은 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”며 "모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착해 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동을 해주길 바란다”고 강조했다.
환자안전 주의경보 관련 내용은 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 확인할 수 있다.