의료기관평가인증원, '환자안전 주의경보' 발령...이동 중 산소공급 중단으로 환자 사망 사례도
[라포르시안] 이동식 산소탱크 사용 전 남은 산소량을 미리 확인하지 않아 사용 중 공급이 중단되면서 환자가 목숨까지 잃는 중대한 환자안전사고가 발생하고 있어 의료기관의 주의가 요구된다.
의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 25일 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 ‘이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소 공급 중단’을 주제로 한 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 이동식 산소탱크 사용 전 남은 산소량을 미리 확인하지 않아서 사용 중 공급이 중단돼 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고 사례와 유사한 사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 포함하고 있다.
인증원에 따르면 A병원에선 중환자실에서 인공호흡기 치료 중인 환자의 시술을 위해 휴대용 인공호흡기를 이동식 산소탱크에 연결해 혈관조영실로 이동하던 중 산소가 소진되는 상황이 왔다. 의료진이 이런 사실을 모르고 있다가 뒤늦게 환자가 자발호흡 없이 활력징후가 불안정해진 상태를 발견하고 심폐소생술과 각종 응급처치를 시행했지만 결국 사망했다.
B병원에서는 폐섬유종으로 치료를 받던 중증환자를 이동식 산소탱크로 산소를 제공하며 다른 병동으로 옮기던 중 산소가 소진되면서 공급이 중단돼 결국 환자가 사망하는 안전사고가 있었다.
이동식 산소탱크 사용 중 예상치 못하게 환자에게 공급되던 산소가 중단되는 응급 상황을 예방하기 위해서는 사용 전 반드시 잔량을 확인하고 필요시 산소를 보충하거나 여분의 산소탱크를 구비해 이동하는 게 중요하다.
병원내 목적지(검사실, 처치실, 병실 등)에 도착한 후 지속적인 산소 공급이 필요할 경우 이동식 산소탱크에서 중앙공급장치(wall O2 supply system)로 교체해야 한다.
인증원은 이동식 산소탱크의 사용 가능 시간 계산법(이동식 산소탱크 총 용적 게이지 눈금 환자 산소 주입 유속)을 활용해 산소탱크의 압력게이지 눈금과 환자의 산소 주입 유속만으로 빠르게 사용 가능 시간(분)을 확인할 수 있다고 설명했다.
예를 들어 총용적 4.6L인 이동식 산소탱크의 압력 게이지 눈금이 110kgf/cm2이고 6L/min의 산소를 주입 중인 환자에게 사용 가능한 시간은 (4.6 * 110) / 6 = 84.3분이 된다.
인증원 한원곤 원장은 “산소를 주입하는 환자의 안전한 이동을 위해서는 검사 소요시간, 이송시간, 대기시간 등을 고려해 압력 게이지를 통해 남아있는 산소량을 반드시 확인 후 이동식 산소탱크를 준비해야 한다”며 “이동식 산소탱크는 총 용적 및 사용 연식에 따라 사용 가능 시간(분)이 달라 질 수 있으니 지속적인 점검과 관리가 필요하다”고 당부했다.