인증원, 수술·시술 후 안전 체크리스트 점검 중요성 강조

[라포르시안] 의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 21일 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해‘수술·시술 후 안전 체크리스트 점검 미흡’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다.

이번에 발령한 환자안전 주의경보에는 의료기관 내 ‘수술·시술 후 안전 체크리스트’ 점검 절차 부재 또는 미확인으로 인해 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고의 보고 현황과 재발방지를 위한 권고사항 등이 들어 있다.

인증원에 따르면 수술·시술 후 안전 체크리스트 점검 절차 부재 또는 미확인으로 인해 발생한 환자안전사고는 2016년 7월부터 2018년 12월까지 총 333건에 달한다.

환자안전사고 유형별로는 다른 환자 수술·시술·검사·수혈 161건, 검체 라벨 오류 74건, 체내 이물질 잔류 48건 순으로 보고됐다.

인증원에 보고된 환자안전사고 사례를 보면 오른쪽 유방의 악성신생물 제거 수술시 조직검사를 실시하고 검체를 전달받은 의료진이 '좌측'으로 자못 기입하고, 수술 종료 직전 잘못된 부위로 작성된 검체를 검사실에 전달했다. 이후 담당의사가 조직검사 결과를 확인하던 중 검사부위가 잘못 기입된 사실을 확인했다.

수술을 받은 환자 뱃속에 거즈를 그대로 둔 채 봉합한 사례도 있었다. 

담석제거 수술 종료 직전에 거즈 계수를 확인하는 절차가 누락된 상태에서 다음날 촬영한 환자 복부 X-레이 영상을 통해 거즈 잔존이 의심돼 복부CT를 촬영했다. 복부CT 영상에서 거즈가 환자 뱃속에 그대로 남아있는 것을 확인하고 재수술을 통해 제거했다.

이미지 출처: 의료기관평가인증원
이미지 출처: 의료기관평가인증원

수술·시술 후 안전 체크리스트는 ▲수술명·시술명 ▲기구, 거즈, 바늘 및 스폰지 등 계수 확인 ▲채취된 검체 라벨 확인 ▲개선이 필요한 의료장비의 문제 등을 구두로 확인하는 중요한 과정이다.

현재 수술·시술 유형의 의료서비스를 제공하는 의료기관에서는 수술·시술에 참여한 모든 의료진이 안전 체크리스트를 확인할 수 있는 점검 절차를 마련하도록 하고 있다.

인증원 한원곤 원장은 “수술·시술 후 안전 체크리스트 점검은 환자의 안전을 증진하기 위한 의료진 간 효과적인 의사소통 방법으로, 수술·시술에 참여하는 모든 의료인이 적극적으로 협조해주길 바란다”고 당부했다.

저작권자 © 라포르시안 무단전재 및 재배포 금지