강주성(건강세상네트워크 전 대표)
[라포르시안] 그간 문제를 제기해온 지난 6월 16일 열린 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(이하 약평위) 회의록과 회의자료를 공개한다. 이것이 전문인지 아니면 요약본인지 아직 확인하지는 못했지만 ‘약평위 회의록’이라고 심평원에서 작성한 문서이다.
일반인은 아마 회의록을 보더라도 어떤 내용인지 잘 모를 거라고 판단되지만 그와 관계없이 이런 회의자료는 아무라도 볼 수 있도록 모두 공개하는 것이 원칙이라고 생각하기에 회의록 전체(이 글의 하단에 회의록 전문 첨부)를 공개하기로 하였다. 또한 공개된 자료를 관련 분야의 어떤 업체가 됐든, 전문가가 됐든 보고 가감 없이 어떤 의견이라도 주시길 부탁드리는 바이다. 그나마 재작년부터 세포치료제 케라힐과 관련한 감사원 감사청구 건과 그 전에 적십자사의 혈액 문제, 그리고 사회적으로 자주 문제되었던 제대혈 문제 등을 접하면서 조금이라도 이 분야를 접한 경험이 있어서 작은 이해나마 할 수 있었지만 비전문가인 내가 자료를 보는 것은 어떻든 한계가 있기 때문이다. 모쪼록 주변의 전문가들의 조언을 기대한다.
그리고 회의록 중 아래의 발언은 도대체 어떤 논문이나 자료를 근거로 이런 이야기를 하는 것인지 그 근거를 한번 내놓아보라고 이야기하고 싶을 정도로 황당하다.
“각각 2x107개, 2x107개 x 2 임. 그러나 각 제품에 포함한 개별 세포는 동일하다고 볼 수 없고, 그 특성에는 차이가 있음. 신청품은 배양접시에 꽉 차지 않은 상태로 배양한 suspension 형태의 세포로, 배양접시에 꽉 찬 상태로 배양한 sheet형태의 세포에 비해 증식이 활발한 미분화 세포가 많고, 이러한 미분화 세포는 증식이 활발하여 이동성과 부착성이 더 우수하다고 알려져 있음.” - <회의록 4쪽>
“세포 수를 늘리는 것은 상당히 단순한 논리임. 세포 수가 많아져서 빽빽하게 키우면 분화가 촉진됨. 성체에 가까워지고, 어른세포가 된다는 의미이고, 상처치유력은 떨어질 수 있음. 세포 수가 적지만 동일한 효과를 냈다는 것은 여유 있는 공간에서 배양함으로써, 분화가 덜 된 어린세포로 구성되어 상처치유효과가 높아질 수 있다는 의미임. 빽빽하게 키워서 세포 수가 많다고 높은 비용을 받는다는 논리에는 문제가 있음. 임상적 유용성이 어떤지 보고 판단하는 게 적절함.” - <회의록 4~5쪽>
이 외에도 다른 이해하기 힘든 발언들도 많이 있지만 이것을 일일이 다 열거하기는 어렵다. 아무리 의료 전문가라 해도 모든 의약품을 속속들이 알 수는 없다. 특히 요새 말이 많은 줄기세포나 바이오시밀러, 그리고 세포치료제와 같은 분야는 특히나 전문가가 부족하고 내용이 어렵기 때문에 더 그렇다. 그러면 공부해야지 별 수가 있겠냐 말이다. 모르는 게 부끄러운 게 아니라 알아야 할 의무가 있는 자가 모르면서도 아는 체 하며 배우려고 하지 않는 게 부끄러운 거다.
게다가 세포치료제의 제조 과정은 과학이다. 과학은 철학을 기본으로 한다 그러기에 증거(evidence)에 기초한 과학적 검증과정을 거쳐 발전하고 완성되어야 한다. 원자료(Raw Data)의 진위여부도 철저히 살펴야 한다. 누가 어떤 의도를 가지고 어떤 관점에서 어떻게 만들었는지는 봐야 할 것 아닌가? 이런 기본을 무시하고 있다가 결국 일이 곪아 터진 게 황우석 사건이다. 이런 기본을 무시하면 전문가는 그 위상이 흔들거리게 되고 사회에서의 전문가들은 결국 설 자리를 잃게 된다. 이렇게 국민 세금으로 운영되는 각종의 정부 부처의 공공 위원회들은 두말할 필요도 없다.
그럼에도 불구하고 이날 위원회가 정말 회의록 말미에 나와 있듯이 아래의 분위기로 회의가 진행되었다면 정말 자꾸 속을 들여다보고 싶다. 6월 16일 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회의 회의록은 이렇게 끝을 맺는다.
“OOO: 회의진행과 관련, 위원장님은 중립적 입장에서 진행만 하시고, 결과를 한쪽으로 유도하는 것은 자제해 주시기 바람. OOO: 알겠음.“ <2016년 6월 16일 제8차 약제급여평가위원회 회의결과 및 회의록 전문> 회의내용 I. 요양급여 대상여부 등에 대한 결정신청1. 케라힐-알로(동종피부유래각질세포) OOO: 의견 말씀해주시기 바람. OOO: 건강세상네트워크에서, 케라힐 비용이 고가라는 이유로 감사원에 감사청구를 하였다고 하였는데 혹시 결과 확인해보았는가 OOO: 위원님이 말씀한 사항에 대하여는 들은 바가 없어, 확인이 필요할 것 같음. OOO: 감사청구 대상 제품의 제조사가 제품명을 바꾸어, 등재신청을 했다고 하던데 확인이 필요할 것 같음. 또 한 가지, 임상전문가의 의견을 보니, 세포치료제는 면적이 중요한 게 아니고, 1회 사용 시의 세포 수가 중요하다고 함. (단위 면적 당 세포 수가 중요하다고 함.) 즉, 세포 수 기준으로 투약비용을 비교하는 게 적절할 듯함. (그렇게 볼 때 신청가는 대체약제 대비 2배 고가에 해당함) OOO: 신청품의 1상/2상 임상시험에서 용량별 효과(재상피화기간)를 측정하였고, 중용량(2x10^7개/100cm2)과 고용량(6x10^7개//100cm2)간에 효과 차이가 있지 않아, 중용량(신청품 용량)이 선택되어 2상, 3상 임상시험을 진행한 것임. 또한 신청품과 대체약제에 포함된 수많은 세포 하나하나가 동일(동등)한 효과를 나타낸다는 전제가 있어야 세포수를 통한 비교도 고려해 볼 수 있겠으나, 개별 특성이 있는 세포로 구성되어 있기 때문에 세포 수로 비용을 비교하는 것보다 실제 두 제품이 환자에게 적용되는 환부(화상) 면적에 대한 효과 비교를 통해 비용을 비교하는 것이 적절하다고 판단됨. OOO: 그렇다면 감사원 감사결과는 어떻게 보아야 하는가 OOO: 아직 결정도 안 된 사항에 대해서 어떻게 감사를 한다는 것인가 OOO: 신청품의 제조회사에서 2010년 자가유래 피부각질세포 성분의 ‘케라힐’은 비용효과성 불분명으로 비급여로 평가된 바 있고, 지금 안건으로 논의되고 있는 품목은 동종피부유래각질세포 성분의 ‘케라힐-알로’로 신규 허가된 별개의 품목임. OOO: 그렇다하더라도, 이슈가 있고, 향후 논란이 될 수 있으니, 감사원의 감사결과는 확인해보는 것이 좋을 것임. OOO: 확인해보도록 하겠음. OOO: 다른 제품의 감사원 감사결과는 위원회 결정과는 관련이 없고, 이 약제의 급여의 적정성 여부에 대한 판단을 하면 될 것임. 경쟁회사와 문제가 있었던 품목인가? OOO: 기존제품이 형성한 시장에 후속제품이 진입하게 되면 시장이 나뉘게 되는 것은 일반적인 현상임. OOO: 세포치료제시장이라는 특수성이 있기는 하나, 임상적 유용성 비교나 비용비교에 대한 논의를 해야 할 것임. 앞선 논의에서 면적비교가 아닌 세포 수 비교가 적절하다는 의견도 나왔으나, 다른 의견이 있으면 부탁드림. OOO: 오늘도 어려운 안건인 것 같은데 신청품(1.5mL, 1프리필드시린지)과 대체약제(1매)는 세포 수는 동일한데, 대체약제는 거즈형태이므로, 일정면적만 커버하는 하는 것이고, 신청품은 더 넓게 커버할 수 있다는 것 같음. 핵심은 신청품의 효과가 증명이 된 것인가라는 것인데, 지금까지 나온 논문으로는 증명이 안되는 것 같음. 의사결정이 어려운 경우에는 단순하게 보아, 세포 수 기준으로 판단하는 게 어떤가 함. (세포 수와 세포가 얼마나 우리 몸에 정착되느냐가 효과의 척도로 생각되는데, 그것까지 알기는 어렵기 때문) 함량이 같다고 하면, 붙이는 파스가 있을 것이고, 물파스가 있을텐데, 물파스쪽에서 함량이 동일하지만 2배 면적을 커버할 수 있다고 주장하면 어떻게 판단할 지가 문제가 될 수 있을 것 같고, 또 하나는 신청품이 기존제품대비 2배 면적을 커버할 수 있다고 하면 대체약제 회사 또는 제3의 회사에서 동일한 세포 수인 2x10^7개로 200cm2까지 커버할 수 있다고 (논문제출)하면 4배로 줄 수 있는 기전이 있겠는가 할 때 결정하기 곤란하므로 세포치료제에 대한 명확한 근거(논문)이 없기 때문에 세포 수를 기준으로 가격을 결정하는 것이 어떨까하는 의견임. OOO: 그게 사실 어렵다고 보는 게, 실제 효과를 내는 것은 세포에서 나오는 TGF 등 growth factor 등인데, 실제 시트지에 세포를 고정하여 붙이는 제제와 액상제제는 도포했을 때 효과는 차별화되어 나올 수 있음. 위원님 말씀대로 단순하게 세포 수로 계산하는 것은 편리할지는 모르나, 과학적 논리에서 벗어난 것임. 오히려 임상결과를 보고 판단하는 것이 적절한 것으로 보임. OOO: 동의함. 지금으로써는 신청품이 대체약제 대비 절반의 세포 수로 동일한 효과를 나타내는지 명확하지 않음. (하지만 동일하다고 하는 세포 수가 커버하는 면적은 신청품과 대체약제 각각 100cm2, 56cm2로 약 2배가량 차이가 있음) 물론 일반 거즈 등과 비교 시 효과차이가 있다는 임상결과를 바탕으로 식약처 허가를 내주는 것과는 별개의 문제인 것 같음. 지금은 비교하기가 곤란하니까, 추가적인 논문이 나오기 전까지는 세포 수를 기준으로 비용을 비교하는 것이 어떨까함. OOO: 화상환자의 환부면적에 적용한 효과를 비교했을 때 신청품과 대체약제의 효과는 유사한 것으로 확인됨. OOO: 대체약제 대비 신청품이 비열등하다라는 게 논문에서 확인되는 결과임. 신청품과 대체약제 모두, 대조군은 습윤 및 여타 드레싱제제이므로, 각 임상에서의 대조군의 효과가 유사하다고 보면, effect size가 유사했기 때문에 동등하다고 보는 것임. OOO: 동일면적 기준으로 세포 수 자체에 차이는 있는 것임. OOO님 말씀대로 신청품이, 유효한 세포에 다른 것을 섞어 절반의 세포 수로 동일한 효과를 나타낸다고 하면 모르지만, 동일한 기술에 기반한 제품인 것 같으므로, 세포 수로 판단하는 것이 적절하다는 의견임. OOO: OOO님 의견도 충분히 일리가 있으나, TGF 활성이라는 것이 10이나 100이나 포화상태(saturation) 되면 효과가 같음. 또한 신청품은 온도감응성 하이드로겔에 대한 기술이 더해진 것으로, 액상제제상태로 있다가 피부 적용 시 젤화되는 제제임. 세포활성자체가 액상 제형상태에서도 분명히 존재하는 것임. 임상적 유용성 비교 관련하여 학회의견이나, 임상자문결과 동등(이상)이라고 보았고, 이를 바탕으로 동등한 비용으로 검토하는 것이 타당하다고 판단됨. 동일면적 당 세포수가 적다는 이유로 낮은 가격으로 검토하는 것은 적절치 않음. OOO: 다시 묻겠음. 신청품 1.5mL 적용면적 (100cm2)의 세포 수와 대체약제 56cm2/매 x 2(매)의 세포 수는 어떤가? OOO: 각각 2x107개, 2x107개 x 2 임. 그러나 각 제품에 포함한 개별 세포는 동일하다고 볼 수 없고, 그 특성에는 차이가 있음. 신청품은 배양접시에 꽉 차지 않은 상태로 배양한 suspension 형태의 세포로, 배양접시에 꽉 찬 상태로 배양한 sheet형태의 세포에 비해 증식이 활발한 미분화 세포가 많고, 이러한 미분화 세포는 증식이 활발하여 이동성과 부착성이 더 우수하다고 알려져 있음. OOO: 다른 의견 있는가? OOO: 임상논문에서 primary endpoint가 무엇인가 OOO: 재상피화기간임. 실제 화상면적 당 재상피화 기간으로 효과를 본 것임. OOO: 세포 수를 늘리는 것은 상당히 단순한 논리임. 세포 수가 많아져서 빽빽하게 키우면 분화가 촉진됨. 성체에 가까워지고, 어른세포가 된다는 의미이고, 상처치유력은 떨어질 수 있음. 세포 수가 적지만 동일한 효과를 냈다는 것은 여유 있는 공간에서 배양함으로써, 분화가 덜 된 어린세포로 구성되어 상처치유효과가 높아질 수 있다는 의미임. 빽빽하게 키워서 세포 수가 많다고 높은 비용을 받는다는 논리에는 문제가 있음. 임상적 유용성이 어떤지 보고 판단하는 게 적절함. OOO: 다른 위원님 의견은 어떤지? OOO: 세포 수를 무시할 수는 없지만 결과적으로 임상적으로 얼마나 유사한 효과를 냈는지가 중요할 것으로 판단됨. 문제는 직접비교한 임상데이터가 없기 때문에 판단하기가 어렵다는 것임. 세포의 상처치료효과는 분화정도가 상당한 영향을 미치기 때문에 그 부분에 대해서는 0위원님 말씀에 일리가 있고, 여기에서 판단할 수 있는 것은 학회의견과 임상자문인 것인데, 열등하지 않다고 본 것을 위원회에서 인정할 것인지가 관건임. OOO: 칼로덤도 드레싱 제제 대비한 효과를 보고 식약처 허가를 내줬고, 신청품도 마찬가지임. 대조군과의 효과 차이가 신청품, 대체약제 모두 유사하므로, 결론적으로 신청품과 대체약제의 효과는 유사하다고 볼 수 있음. OOO: 동일한 세포 수로 비교한 효과인지를 모르겠음. OOO: 신청품 1프리필드시린지가 커버할 수 있는 유효면적이 식약처 허가사항에 명시되어 있고, 거즈가 커버할 수 있는 유효면적이 정해져 있는 것임. OOO: 세포 수 비교 관점으로 볼 게 아니라, 환부의 면적에 적용 시 치료효과가 어떻게 나오지는 비교하는 게 의미 있음. 각 제품별로 커버할 수 있는 면적이 정해져 있음. OOO: OOO님 의견, 충분히 이해되나, 근거가 미약하지 않나 해서 말씀드림. 13페이지 논의사항 중 투약비용 비교기준 관련, 화상환자이므로 급성질환으로 보이는 것이고, 이 경우 1.5mL와 56cm2를 비교할 수 없으니, 규격단위로 비교할 수가 없어, 세포 수를 기준으로 비교하는 것이 어떤가 하는 의견임. OOO: 화상면적에 대한 재상피화 기간으로 효과를 비교하고, 비용을 비교할 수 있음. OOO: 적은 수의 세포로 동일한 면적에 적용하여 효과를 보인다면 동일면적 기준으로 비용을 비교한다는 논리인가? OOO: 그러함. 세포 하나하나가 동일한 효과를 나타낸다고 볼 수 없고, 임상시험 결과 세포 수에 비례하여 효과가 높아진다는 근거도 없고, 효과를 내는 것은 화상을 입은 상처부위가 얼마나 빨리 재상피화가 이루어졌는지가 효과를 비교하는 기준이라는 생각임. OOO: 투입이 얼마인지 보다는 환자 입장에서의 편익 기준으로 판단해야 할 것으로 보임. OOO: 그 논리가, 100mg, 200mg 효과가 같으면 동일한 가격을 주는 것과 같음. OOO: 세포 수 기준으로 비용을 비교하려면, 세포 하나하나가 동일한 효과를 나타낸다는 전제가 있어야 함. 그러나 동일하다고 보기 어렵기 때문에 세포 수 기준으로 비용을 비교한다는 것은 논리에 맞지 않음. OOO: 논의의 초점은 임상결과에 맞춰져야 할 것 같음. 임상자문결과를 토대로 두 약제간 동등성이 입증된 것으로 보아야 하는 것인가. 메피텔이 무엇인가? OOO: 메피텔 등 신청품 및 대체약제 이외에 처치된 다른 제제들은 드레싱제제로 보면 됨. OOO: 대체약제가 신청품의 대조군인 메피텔보다도 재상피화 기간이 긴 것인데, 이걸 갖고 효과가 있다고 할 수 있는 것인가. 시험환경이 달라지면 결과는 달라질 수 있는 것 같음. OOO: 생물학적제제의 평가관련, 세포배양기술 등이 다르므로, 각 임상별로 대조군과의 효과차이가 있다면 시험군 간의 효과는 동등하다고 보아야 할 것 같음. OOO: 대조군이 다르기 때문에 최소한 간접비교도 못하게 되는 상황임. OOO: OOO님 말씀도 일리가 있는 게, 칼로덤에서 대조군과 유의한 차이가 없는 문헌도 있음. 반면 신청품은 모두 대조군과 유의한 차이를 보임. 직접비교 임상자료는 없지만, 지금 비교된 문헌 결과값만으로도 신청품의 효과는 명확하다고 볼 수 있음. 학회의견 등도 참고해 볼 때 동등효과를 나타낸다고 보는데 충분할 것 같음. 이 자료로 판단이 불가능하다고 보면 칼로덤의 허가 데이터에도 문제제기가 될 수 있음. OOO: 비열등하다면 약가를 주는 것에 다른 의견은 없음. 그러나 제시된 데이터만으로 판단하기에는 근거가 부족하다는 생각임. 직접비교를 해야만 판단을 할 수 있지, 임상시험 시행 시기가 다르고, 공통대조군을 통한 비교도 하지 못하는 상황임. OOO: 그렇다면 약가를 받기 위해, 직접비교임상을 다시 해야 한다는 것인가. OOO: 허가용 임상에서 요구되는 대조군은 활성대조군이 아닌 위약임. 비용 비교를 위해서는 효과가 유사하다는 것이 나와야 하는 것이고, 이를 위해 대체약제와 직접비교된 효과자료가 있어야 하는 것임. 실제로는 그렇게 할 수 없는 환경이니, 간접비교를 하는 것이고 간접비교의 조건은 비슷한 RCT연구여야 하나, 지금 논의되는 임상에서는 그 비교가 어렵다는 것임. OOO: OOO님 의견에도 동의하나, 신청품과 대체약제는 각 임상에서 대조군과 차이를 보였고, 논점은 케라힐-알로 1프리필드시린지와 칼로덤 2장이 효과가 동등하다고 본 것인데 이에 대한 부연설명을 부탁드림. OOO: 화상면적에 대한 재상피화기간으로 효과를 측정하였고, 이에 대해 학회나 임상자문에서 신청품은 대체약제 대해 동등이상의 효과를 나타낸다고 본다는 의견을 참고하였음. 또한 각 제품에 포함된 세포도 다른 특성을 갖지만, 그 세포들도 수에 비례해 효과가 상승하는 것은 아닌 것으로 임상결과에서 확인됨. OOO: 동일면적에 소요되는 비용은 같음. 비열등을 인정하면 비용비교를 하는 것에는 무리가 없음. 다만 비열등을 부정하게 되면 얘기는 달라짐. OOO: 투약비용 비교 시에는 효과가 유사 또는 상호 비교시 열등하지 않다는 것이 전제되면 가능한 것임. 비열등이 반드시 통계적으로 입증되는 게 전제 사항은 아님. OOO: 제출된 자료상으로 비교 가능성은 다소 떨어지나, 재상피화기간으로 효과를 단순 비교하는 경우, 열등하다 보기는 어려운 것이라는 학회의견, 임상자문이 있었음. OOO: 정리를 해야 할 듯함. 의견이 동일하다고 볼 수는 없지만, 동일면적에 적용하는 비용으로 비교하는 것이 어떤가. OOO: 의견이 나뉘는 것 같음. OOO: 혹시 두 제품간 면적기준으로 효과가 유사함을 확인할 수 있는 다른 방법이 없는가 OOO: 몇 백명 대상으로 효과를 보아야 하는 것인데, 사실상 심부2도 화상환자를 대규모로 모집하기는 어려움. OOO: 신청품 대체약제 모두 국내사인가? 분쟁 소송이 일어날 일이 있는가? 그렇다면 거수로 결정하는 것으로 하겠음. OOO: 명확한 근거가 없으면 근거가 생길 때까지 보류해야 하는 것이 어떤지. OOO: 임상의견도 판단의 근거인 것이고, 학회의견, 임상자문을 토대로 신청품과 대체약제의 효과는 유사하다고 본 것임. OOO: 거수 부탁드림. OOO: 찬성이 10명이고, 반대는 4명임. 기권은 1명만 손을 드셨음. OOO: 거수 안한 경우는 기권으로 보면 됨. OOO: 그렇다면 찬성이 10명이고, 반대는 4명이고 기권이 4명임. OOO: 최종 참석위원 18명 중 10명의 위원이 찬성이므로, 규정에 의거 보고한 원안대로 결정하도록 하겠음. <위원 전원 이의 없음에 동의함> 결 론: 급여의 적정성이 있음. OOO: 회의진행과 관련, 위원장님은 중립적 입장에서 진행만 하시고, 결과를 한쪽으로 유도하는 것은 자제해 주시기 바람. OOO: 알겠음. 1999년 만성골수성백혈병에 걸린 후 골수이식으로 새 생명을 찾았다. 2001년 백혈병치료제 '글리벡' 약가인하투쟁을 주도했고, 한국백혈병환우회와 시민단체인 건강세상네트워크를 창립해 적극적인 환자권리운동을 벌였다. '대한민국 병원 사용 설명서'라는 책도 썼다.
[반박기고] 심평원에 대한 문제제기의 칼끝은 누구를 향해 있나?
강주성은? 