보건복지부는 지난 12일 7개 질병군 포괄수가제 시행을 골자로 하는 국민건강보험법 시행령을 공포하고, 이에 따른 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 개정안을 13일 고시했다.
시행령에 따르면 의원, 병원, 요양병원, 종합병원, 상급종합병원 또는 보건의료원은 복지부장관이 정해 고시하는 질병군(백내장수술, 제왕절개수술 등 7개)에 대해 입원진료를 받는 경우 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수 및 약제·치료재료의 비용을 포괄해 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정하도록 했다.
질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안도 고시했다.
우선 포괄수가제를 적용하는 7개 질병군의 환자분류체계를 기존 61개에서 78개로 세분화했다.
탈장수술은 복강경과 개복수술을 분리하고 연령을 세분화해 9개에서 21개로 늘렸다.
항문수술은 원형자동문합기를 사용한 경우를 분리해 8개에서 11개로 나눴고, 제왕절개분만수술은 자궁적출술을 동반한 제왕절개 분만수술을 포괄수가제 대상에서 삭제하고 다태아를 분리해 5개에서 7개로 증가했다.
포괄수가 제외 질병군으로 혈우병환자, HIV감염자를 명시했다.
또 ▲입원일수가 30일을 초과할 경우 31일째부터 발생하는 진료분 ▲차상위 본인부담경감대상자로서 제3호 나목에 해당하는 경우 ▲질병군 진료 이외의 목적으로 입원해 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이뤄진 경우 입원일로부터 수술시행일 전일까지 진료분도 포괄수가제 대상에서 제외했다. 야간 및 공휴일 수가의 경우 가산 조항도 신설했다.
18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 수술한 경우에는 해당 질병군의 야간 및 공휴 소정점수를 추가산정한다. 이 경우 수술 또는 마취를 시작한 시간을 기준으로 산정한다.
포괄수가제를 적용하는 요양기관은 진단명이 입원시부터 존재했는 지 여부를 확인할 수 있도록 진료기록부에 기록하고, 의료의 질향상을 위한 점검표를 별지서식에 따라 작성하도록 하는 규정도 신설됐다.
미용, 성형 등 당연 비급여 항목은 포괄수가제 질병군 상대가치점수 산정에서 제외했다.
검사료 중에서 성기능장애평가, 구취측정이 수가 산정에서 빠졌으며, 채혈 및 수혈료 중에서는 제대혈조혈모세포의 생체외 처리, 냉동처리 및 보관료가 삭제됐다.
처치 및 수술료에서는 경피적제대혈채취와 화학적 박피술 TCA Chemical Peeling을 제외했다.
한편 시행령과 고시는 각각 오는 7월 1일부터 적용된다. 종합병원과 상급종합병원은 내년 7월 1일부터 시행하도록 특례 조항을 뒀다.
다만 2013년 7월 1일 이전에 상급종합병원 및 종합병원급 의료기관이 포괄수가 적용을 원하면 건강보험심사평가원장이 별도로 정하는 절차 등에 따라 신청한 경우에 한해 적용하도록 고시에 별도로 규정했다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (고시) 개정