전경만(삼성서울병원 호흡기내과 교수)
이날 좌담회는 중앙대의대 김재열 교수(호흡기알레르기내과)가 좌장을 맡고, ▲Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia(삼성서울병원 호흡기내과 전경만 교수) ▲Treatment of VAP(서울대병원 호흡기내과 이상민 교수) ▲Prevention of VAP(분당서울대병원 호흡기내과 조영재 교수) ▲새로운 항생제들(중앙의대 호흡기내과 김재열 교수) 등이 발표됐다. ▲ 주최 : 라포르시안 ▲ 일시 : 2012년 3월 19일
병원성 폐렴은 병원내 감염병 가운데 치사율이 가장 높은 중요한 사망원인으로 꼽힌다. 특히 병원에서 감염된 폐렴 가운데 약 60% 정도가 중환자실 등에서 사용하는 인공호흡기 관련 폐렴(기계환기폐렴, Ventilator-associated Pneumonia)이라는 조사결과도 나왔다. 이에 <라포르시안>은 기계환기폐렴의 정확한 진단과 치료, 그리고 예방법 등을 소개하고 관련 전문가들의 최신지견을 공유하고자 학술 좌담회를 마련했다. 
시간에 따라서 발생이 증가한다고 알려졌으나, 하루에 1% 증가하여 한달 후 30% 증가하는 것이 아니라, 초기에 발생 빈도가 증가하다가 결국 시간이 지나면 떨어진다. 즉, Ventilator care 시작 후, VAP에 대해서 관심을 가지고, 초기 1주일 이내에 발생하지 않는다면, 생각하는 것처럼 빈도가 높지는 않다. 또한, Medical ICU에서 진행 된 많은 연구를 보면 진단 방식에 따라 빈도가 다양하게 보고되었다. 즉, 진단기준이 달라지게되면 Incidence는 달라질 수밖에 없다.
Johanson’s criteria
흔히 Pneumonia를 진단할 때는 임상상을 기준으로 하고 있으나, 실제 CAP(Community-acquired pneumonia)에서도 이를 기준으로 했을 때, 절반도 진단이 불가능한 경우가 있다. 그래서 현재 우리는 모든 Pneumonia의 진단에 X-ray가 포함된 Johanson’s criteria를 쓰고 있으며, 미국 흉부학회의 HAP(Hospital-acquired pneumonia) Guideline에도 이것이 적용되었다. Johanson’s criteria는 X-ray에서 무엇이 있으며, 임상적 소견이 두 개 이상이면 HAP로 진단하고, 여기에 Ventilator를 사용하고 있으면 VAP로 진단한자고 하였다. 간단하지만 실제 임상에 적용하면 그렇게 간단하지 않다.
X-ray에서 무엇인가 보이면서 임상적으로 폐렴이라고 진단되는 사람들을 대상으로 해서, 이 사람에 대한 Pneumonia의 유무에 대해 Definite하게 몇 %라고 생각하는지 의사들에게 물어본 자료를 보면 놀랄 정도로 자신감이 없었다. 임상경험이 많은 Senior consultants, Staff physicians, Residents의 경우에도 별로 차이가 없었다. 즉 현재 쓰고 있는 임상 기준으로 Pneumonia를 진단할 때 경험이 중요하지 않다는 것이다.
VAP의 경우에도 Johanson’s criteria를 적용했을 때 Sensitivity, Specificity가 60~70% 정도로 임상적인 진료에서는 충분히 받아들일 수 있는 수준의 결과가 나온 연구가 있지만, 이를 여러 상황에서 본 연구들은 Misdiagnosis가 29%~71%정도로 생각보다 많은 환자가 잘못 진단되고 있다고 보고되었다.
BAL(Bronchoalveolar lavage)과 TTA(Transtracheal Aspirates)
임상진단에서의 Misdiagnosis 때문에, 결국 BAL을 할 수 밖에 없지만, Bronchoscopy를 하고 나면, Airway resistance가 올라가고 VT 이 떨어지고, 심지어 V/Q mismatch가 증가되면서 환자는 더 나빠진다. Chest지에 여러 논문들을 정리해서 본 결과 50% ~ 90%이상, 100%까지 Sensitivity가 높다고 보고되지만, 실제 임상진단으로도 Misdiagnosis가 29% ~ 71%정도인데, 굳이 BAL까지 해야 하는지 고민스러운 부분이다.
BAL 외에 TTA를 할 수 있다. 비교하면, 실제 임상에서 사용되는 균이 동정되는 비율은 비슷하다. 여러 논문들이 있는데, 임상의사들은 Invasive하게 BAL를 통해서 미생물 검사를 하는 것이 Outcome이 좋을 것이라는 연구들이 있었고, Meta analysis 했을 때, 당연히 균은 TTA가 더 많이 나왔다. 그러나, 중요한 것은 부적절한 항생제 치료가 별로 차이가 없었다. Canadian Critical Care Trials Group에서 약 740명의 환자를 대상으로 Endotracheal Aspiration과 BAL를 비교한 연구에서, Pneumonia가 아닐 것이라고 생각하는 것은 비슷한 결과가 나왔다. 임상에서 쓰이는 항생제 치료 결과는 비슷하다는 것이다. 또한, 중요한 것은 Outcome에 전혀 영향을 미치지 않는다는 것이다.
Surveillance 목적의 CDC Criteria와 CPIS(Clinical Pulmonary Infection Score), sTREM
Surveillance 목적의 CDC 진단기준이 있으며, 우리의 기준과 크게 다르지 않다. 좀 더 Specific하게 X-ray finding에 대해서 기술했고, 임상증상도 최소한 Fever등의 Signs에서 한 개가 있고, 객담이나 Physical examination에서 최소한 두 개 있을 경우 Pneumonia로 진단하고, 경우에 따라 미생물 검사를 추가하는 내용으로, 2002년부터 Surveillance를 하고 있다. 이후 결과가 좋아졌다는 보고가 있으나, 전문가들을 대상으로 Inter-observer Variability를 봤을 때 60% 밖에 안 된다는 결과가 나왔다. 실제 임상에 적용할 때, Johanson’s criteria와 크게 다를 것이 없다는 것이다.
Publication된 모든 Histological confirmed Pneumonia 환자를 대상의 한 연구를 보면, X-ray에서 새로운 Infiltration이 보일 때는 Odds ratio가 높아서 임상에서 수용할 수 있지만, 임상진단기준은 실제 임상에서 받아들이기 어려울 수 있다는 결과가 나왔다. 그래서 객관화를 위해 Dr. Pugin 등이 6가지 Variable을 통해 각각 점수를 합해 7점 이상이면 VAP라고 진단하는 Scoring system을 만들었다. 초기에는 Microbiology test와 Correlation이 있다는 것을 증명했으나, 이후 연구들은 그만큼 따라오지 못했다. Modified CPIS에서도 Inter-observer Variability가 보이는데, 임상의사가 봤을 때 Pneumonia 유무가 예상되지 않으면 낮게 나오고, 있을 것 같은 경우에 상당히 높았다. 소위 객관적일 것이라고 생각하는 X-ray도 개인차가 있었다. Canadian Critical Care Trial Group에서 BAL과 TTA를 비교한 연구에서 Modified CPIS를 적용했지만 우연의 일치로 나올 수 있는 정도의 그림이 나왔다. 그만큼 현재 CPIS가 임상적으로 많이 쓰지만, 실제 진단 목적으로는 이렇게 많은 제약이 있다.
2004년도에 NEJM에 sTREM이 엄청난 issue가 되었다. Biomarker인데 미생물 검사를 못하니까 inflammatory Biomarker들을 몇 개를 찾는 것이다. VAP 환자를 대상으로 했을 때 오히려 CPIS 보다 좋다는 것이다. 그래서 sTREM을 요즘 몇 년 동안 유행처럼 많이 하고 있다.
결론
결론은 복잡하고 Inter-observer Variability가 있고, 임상적으로 적용하기 힘든 이러한 상황에서 이에 발표된 가이드라인, 미국이나 영국이나 Asian Working Group에서나 공히 임상적 진단을 적용할 수밖에 없다는 것이다. 다른 여러 가지를 해봤지만 결국은 똑같다는 것이다. Pneumonia라고 생각해서 진단을 하면 Penumonia가 될 경우가 높은 것이고, 아니라고 생각하면 점점 아닌 것이 되는 것이다.
그래서 우리는 위와 같이 접근을 한다. [그림 1] 일단 X-ray에서 무언가 보이고 임상증상이 있으면, 미생물 검사를 한다. 임상의사가 봤을 때, Pneumonia 가능성이 적거나, 미생물 검사에서 동정된 균이 없다면 Pneumonia가 아니라고 생각하지만 그렇지 않다면 우선 항생제를 시작한다. 이후 더 중요한 것이 reevaluation이다. 이를 통해서 반응유무가 평가가 되면, 그때 Pneumonia라고 2~3일 지나서 진단을 하게 된다. 그때 시작하는 항생제 치료가 Pneumonia 치료인 것이다. 이에 현재까지 저의 생각은 임상진단일 수밖에 없다는 것이다.
■ Discussion
Q. 삼성서울병원에서는 invasive한 work-up를 Study 목적으로는 하지 않고 있는 것인가?
A. 그렇지는 않다. BAL을 많이 하는 경향에서 점점 하지 않게 되고 있다.
Q. TTA와 BAL에서 같은 환자에서 같은 검사를 한 적도 있을 텐데, sensitivity는 TTA가 큰가?
A. 동시에 하는 것이다. TTA에서 나온 균이 BAL에서 나온 균보다 80% 정도 Proponent 하다는 연구가 있다. 문제는 그 외에 항생제가 과잉으로 사용될 수 있는 문제가 있다.
Q. TTA에서 나오지 않은 것이 BAL에서 나올 확률은 어느 정도인가?
A. 지금까지 나온 경우에서 그런 경우는 없다. 이론적으로도 불가능하다.
Q. 실제 보면 간호 기록에는 객담의 large, small, purulent, 양만 있다. 어떻게 판단하는가?
A. 간호부만의 측정기준이 있다. 가장 객관적으로 본 것은 그들이 연구하는 ICU에서 전체 환자를 몇 일 동안 같은 시간에 조사해서 평균 양을 구한 후 그것의 2배 이상인 경우를 amount가 늘어난 것으로 정의한다는 것도 있었다. 또한 성상, 컬러에 대해서 컬러프린트를 만들어보는 것이 어떠한가라고, 컬러의 근소한 차이가 나기 때문에 10가지 정도로 객관화된 것이 있었으면 한다고 제안했던 적이 있었다.
Q. 2010도에 새로 Surveillance 진단 기준이 새로 나왔는데, 거기서는 chest x-ray 부분은 완전히 없어지고 다른 어떤 clinical한 Parameter로 대체되어 있어서 굉장히 인상적이었다.
A. 실제 임상에 적용하는 진단은 아니다. Surveillance가 목적이기에 연구나 임상진료 목적으로 쓰기에는 아주 제한적이다. 또한 지금 validation하고 있다는 것인데 그 자체가 말이 많다는 것이다. 우리가 임상에서 생각할만한 것이 아니고, 보험회사나 정책과 관련된 것이다.
Q. Biomarker 같은 것들이 사용되다가 잘 얘기되고 있지 않은데 왜 그러한가?
A. ICU에서 Pneumonia만은 아니고 sepsis환자들을 대상으로 Procalcitonin를 해봤었는데, 의미는 있게 나와 논문에 실었던 기억은 있다. 그러나 procalcitonin에 기대를 많이 했는데, 통계적 의미가 진단적 필요성과 의미를 가지는 것은 아니라 너무 중복되는 부분이 많았다. 어쨌든 결국에는 그 외 다른 질환에서도 초기보다는 열기가 식었다.