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"심평원 진료비 삭감, 이의신청하면 절반은 돌려받는다"

[라포르시안] 건강보험심사평가원의 진료비 삭감 이의신청 건수가 최근 3년 사이 크게 증가했으며, 인정비율도 절반을 넘는 것으로 나타났다. 

국회 보건복지위원회 소속 윤일규 더불어민주당 의원은 14일 심평원에서 받은 자료를 근거로 이같이 밝히며 비효율적 심사 시스템의 개혁을 주문했다. 

윤 의원에 따르면 심평원의 진료비 삭감에 대한 의료기관 이의신청 건수는 2016년 96만 5,000건에서 2018년 109만 5,000건으로 13.4% 급증했다. 

이의신청 인정율도 54.9%에 달했다. 진료비 삭감에 대해 이의신청을 하면 절반 이상은 돌려받을 수 있다는 의미다. 

심평원의 불인정 건에 대해 의료기관이 제기한 소송건수는 2016년부터 최근 3년간 총 113건이다. 소송이 끝난 76건 중 18.4%인 14건에서 의료기관이 승소했다.

삭감 이유는 요양기관 청구 착오가 114만 건으로 가장 많았으며 이의신청 후 적정 급여로 입증된 건수도 46만 건으로 최근 3년 동안 인정된 이의신청 건수 161만 건의 28.6%에 달했다. 

신경압박을 동반한 디스크 환자에 대해서 추간판제거술을 시행했는데 삭감됐다가 MRI 및 진료내역 상 병변 부위 및 신경압박 소견이 확인돼 인정받은 경우 등이 해당한다. 

심평원에서 무작위로 추출한 사례 10건을 보면 복잡한 서류 제출 등 까다로운 행정절차로 인한 경우가 대부분이다. 기재내역 누락, 산정 코드 착오, 진료 상병 누락 등의 이유로 삭감됐다가 이의신청이 받아들여졌다. 

윤일규 의원은 "의료기관의 이의신청 건수가 해마다 증가하고 이의신청 건수 중 절반이상이 돌려받는다는 것은 심평원의 비효율적인 심사체계의 단면"이라고 비판하면서 "요양급여 심사 시스템의 효율적인 개편이 필요하다"고 주문했다. 

박진규 기자  hope11@rapportian.com

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