조영재(분당서울대병원 호흡기내과 교수)
이에 <라포르시안>은 기계환기폐렴의 정확한 진단과 치료, 그리고 예방법 등을 소개하고 관련 전문가들의 최신지견을 공유하고자 학술 좌담회를 마련했다. 이날 좌담회는 중앙대의대 김재열 교수(호흡기알레르기내과)가 좌장을 맡고, ▲Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia(삼성서울병원 호흡기내과 전경만 교수) ▲Treatment of VAP(서울대병원 호흡기내과 이상민 교수) ▲Prevention of VAP(분당서울대병원 호흡기내과 조영재 교수) ▲새로운 항생제들(중앙의대 호흡기내과 김재열 교수) 등이 발표됐다. ▲ 주최 : 라포르시안 ▲ 일시 : 2012년 3월 19일
병원성 폐렴은 병원내 감염병 가운데 치사율이 가장 높은 중요한 사망원인으로 꼽힌다. 특히 병원에서 감염된 폐렴 가운데 약 60% 정도가 중환자실 등에서 사용하는 인공호흡기 관련 폐렴(기계환기폐렴, Ventilator-associated Pneumonia)이라는 조사결과도 나왔다. 
VAP의 Attributable mortality를 보면, 과거 99년도 자료에서는 30% 였으며, 최근 프랑스 연구발표를 보면 대략 15.3%의 episode에서 VAP가 있었던 환자들이 조금 더 사망률이 높았고, Overall하게 봤을 때 약 9%에 VAP가 있었다. 이에 Prevention의 필요성을 생각을 해볼 수가 있겠다.Method는 다양하며, 2003년 CDC에서 언급되었고, 2006년도 Health care improvement라는 비영리기관에서 10만 lives campaign을 하면서 Ventilator care bundle이라는 얘기를 처음 했다. 가장 많이 인용되는 것은 2008년 Prevention guideline이었고, 최근 유럽에서 가이드라인을 발표했는데, 이 중에서 prevention에 대한 내용들도 첨부가 되었다.
Prevention Method의 Evidence
최근 여러 메타 분석을 통해서 Evidence를 보았다. 손 씻기가 bundle 보다 더 효과가 있었다는 연구가 있어서 역시 제일 중요한 것이 아닐까 생각해봤다. Circuit change는 자주 change 하는 것이 별로 이득이 없다라고 한다. Head Elevation은 92년 처음 기술 후, Observational study 등을 통해 예방에 도움이 된다고 했으나 최근 Mortality 측면에는 큰 도움이 되지 않는다는 Meta analysis가 나왔다. European Guideline에서는 Validation을 할 수 있는 경우가 적기 때문에 정말 이점이 있는지 의문을 제시했다. 그래서, 가급적 30° 이상으로 올리는 것을 추천을 하는데, 상황에 맞게 고려하라는 정도의 수준으로 권유하고 있다. Lateral-Horizontal Position에 대한 연구도 있었으며, 큰 차이는 없었다.
E-tube의 경우, Subglottic secretion aspiration 혹은 Drainage endotracheal catheter가 개발되었고, 최근 프랑스에서 약 170명 대상의 한 RCT에서 VAP가 감소하였다. 상당 부분 상품화가 되었으며, 최근, Meta analysis를 봤을 때도, VAP를 줄인데 있어서는 확실한 효과가 있었다. Digestive tract의 Decontamination의 경우, SDD(Selective digestive tract decontamination)용으로 대부분 Nonabsorbable antibiotics를 많이 쓰고, /- systemic antibiotics 사용하기도 하는데, 미국에서는 Resistant bacteria에 대한 우려가 높으므로 경계를 하는 경향이 강하다고 한다. SOD(Selective oropharyngeal decontamination)에 관해서는 대부분 Chlorhexidine이 언급되었다.
BMJ 2007년도 Meta분석을 보면 risk는 확실히 줄이지만, Mortality는 크게 영향을 주지 못했다. SDD는 Bacteria의 Bloodstream infection을 줄이고 Mortality를 줄인다는 Meta analysis 결과가 2007년도에 나왔다. 2009년도 NEJM에는 네덜란드에서 대규모 N수로 Standard care와 비교 시 Mortality risk를 SDD가 줄인다는 연구가 있었다. 그러나, reviewer들은 북미 지역이라든지 항생제의 내성률이 다른 상황에서 받아들이기는 상당히 어렵다고 언급하고 있다.
Weaning은 protocol을 만들고, 가급적 sedation을 빨리 끊는 것이 도움이 되고, Combination하는 것이 더 낫다는 내용이다. 또한, 아직까지는 여전히 Early tracheostomy는 논쟁거리이다. Ventilator Care Bundles은 synergic effect가 있을 것이라고 해서 분석을 해봤으나 대부분 아직까지 Bundle을 못하고 있는 상황이며, 그럼에도 Before, After를 봤을 때 VAP가 좀 더 줄어드는 것 같다라는 내용이다. 아직까지는 임상적으로 Mortality를 줄였다던지 하는 부분까지는 못 미쳤다. 이에, 할 수 있으면 하는 것이 당연히 좋지만 Strong evidence가 나올 때까지는 조금 두고 봐야 할 것 같다라는 것이 현재까지의 요약이다.
정리를 하면, Non-pharmacological한 것이 있고 pharmacological이 있으며, Level에 따라서는 당연히 standard precautions, hand hygiene이 현재 level 1이고, head elevation, early extubation이 level 1에 해당한다. silver-coated endotracheal tube가 있으며, Oral decontamination이나 selective digestive decontamination이 최근에 evidence가 있는 것으로 추가가 되었다. [그림 3]
New issues
E-tube와 관련된 Issue가 많이 있다. Cuff sealing은 아주 얇은 polyurethane 재질을 sealing에 사용을 하면 aspiration이 감소되며, /- Subglottic suction까지 하면 더 좋을 것이라고 했으며, 그 재질에 대해서는 Silicone, latex 들도 연구되고 있다. Silver-coated e-tube는 2008년도 JAMA에 처음 도입되어 VAP가 감소했으나, 적은 숫자의 late-onset VAP가 포함이 되어있었고 ventilate 기간이 너무 짧아서 조금 한계가 있었지만, 같은 연구자들이 Late-onset VAP 환자도 많이 포함한 이후 연구에서 VAP가 있는 환자에서 Mortality에 대하여 통계적으로 유의한 내용의 결과가 나왔다.
실제로 안에 생긴 biofilm을 긁어내는 장치도 있다. 12명에서 거의 10명 이상 다 긁어낼 수 있었고, 전자 현미경으로 확인했다. Nursing staff도 사용하기 괜찮다고 했으며, Mucus Shaver라고 명칭이 되어있다. Heat and Moisture Exchangers와 Heated Humidifiers 어느 것이 더 좋으냐가 2007년 전까지는 왔다 갔다 했는데 이후에 Meta analysis를 한 결과, 현재는 큰 차이는 없다고 한다.
SOD, SDD와 관련해서 Probiotics가 저널로 나온 것을 Review 했는데, Lactobacillus GG라는 제제를 썼을 때 VAP가 확연히 줄었고, 부가적으로 설사 등도 좋아졌다. 최근 SDD, SOD, Probiotics를 망라한 결과에서는, Mortality를 줄여줄 수 있다는 연구는 SDD에서만 있었고, VAP 감소는 모두 유효했다. 현재 Oral decontamination이 환자의 Outcome까지 개선할 수 있는 경우는 아직까지는 SDD가 현재로서는 유일한 Evidence를 가지고 있는 상황이 아닌가 하는 생각이다.
Unsolved issues
Statistical issue, Multi drug resistant organism, Controversies가 풀리지 않은 문제다. 발생 건수가 적고 환자를 모으기 쉽지 않다 보니 관련 연구들이 통계적인 힘을 가지기가 어렵다는 것이다. 가장 많은 N수가 600명 정도, 대부분 두 자리 숫자의 환자를 대상으로 했다. 그래서 Mortality라는 중요한 Clinical parameter가 Effect한 연구가 나오지 않고 있다고 제시했다.
Pathogenesis 측면에서도, VAT (Ventilator Associated trachebronchitis)와 관련이 있으며, Trachebronchitis가 생기기 전, Colonization이 생기게 되고, 그 Bacteria의 Burden이 어느 시점이 되게 되면, 그것이 결국은 Tissue penetration이 되어 VAP로 가지 않겠느냐는 것이다. 그래서, 이 단계에서 Aerosolized antibacterials의 사용을 제안을 하는 연구자들이 있으며, 실제로 이에 대해 2008년도에 Critical care medicine에 나왔던, 유일한 RCT가 있는데, Gram-negative/positive 포함하여, Antibiotics는 Amikacin, Vancomycin을 사용한 연구로서 Micro-organism 측면에서 대부분 Eradication이 되었고 VAP risk가 줄어들더라는 것을 보여준 바가 있다. 또한, 적은 환자를 대상으로 했지만 Phase 2로, IV와 Aerosol을 단독으로 비교를 했던 연구가 있었는데, Aerosol로 치료를 했던 군에서 오히려 더 성적이 좋았으며, resistant도 IV 쪽에서 resistant한 균이 더 많이 나왔다.
또 하나의 Issue는 CXR(chest X-ray)와 Lung Ultrasound를 VAP의 진단과 치료에도 이용을 해볼 수 있냐는 것이다. 왜냐면 ventilator 달고 있는 환자들을 CT를 찍으러 보내기가 너무 어렵고 chest X-ray는 항상 Limitation이 있기 때문이다. CDC Prevention Epicenters Program은 환자가 stabilization 기간을 갖고 Ventilator associated condition을 잘 살피고, X-ray 기준을 제외를 하고 비교해보자는 protocol을 제안했다. 예방에 있어서 surveillance는 이를 통해 예방이 잘 되는지 확인할 수 있기 때문에 중요하다.
현재 남아있는 문제인 Statistical issues를 극복하려면 Multi-centered, Collaborative (with open-mind) 방법 밖에는 없을 것 같고, MDRO target을 좁게 잡은 VAP에 대해서는 Inhaled or Aerosolized antibiotics도 한번 고려해볼 수 있지 않을까 생각이 든다. controversy 한 진단이나 치료의 영역에서는 Role of lung ultrasound, New surveillance와 같은 것들이 대두될 수 있겠다.
■ Discussion
Q. lung ultra sound를 보는 목적자체가 X-ray에서 보이는 hazziness나 이런 것들이 edema인지 effusion인지 consolidation 인지가 감별이 잘 안되기 때문에, 그것이 X-ray의 한계라고 생각을 하고 lung ultra sound를 접목을 시켜서 더 많은 정보를 얻기 위한 것이라 생각을 하는데, 그것이 얼마나 잘 구별이 될지, effusion이랑 consolidation 정도는 구별이 가능할 것 같은데, Edema랑 consolidation 구별이 어렵지 않을까 생각한다. 어떻게 생각하는가?
A. 어려운 것 같다. 이론적인 ultra sound의 강의를 들어보면 결국 air와 water 그 두 가지를 가지고 구별하는 것이 기본적인 concept이기 때문에, 그 부분에 있어서는 어쨌든 맞지 않을까라는 생각이 들지만, 어느 정도 경험이 필요하고 숙달이 필요한지는 잘 모르겠다. 관련된 저널이 나온 것들을 살펴보면 그 사람이 잘해서 그런 것인지, 우리가 아직 경험이 없어서 그런 것인지, 그래서 기회가 되는대로 전문가들을 접촉을 해보면 될 것 같다.
1990년대부터 lung ultra sound를 많이 하신 분이 있는데, 그래서 training을 10년 이상하신 분의 protocol을 받아서 적용을 하고 있고, 실제로 해보면 consolidation이나 Edema나 이런 것은 굉장히 잘 구분이 되어 있다. 그래서, 실제로 구분하는 데는 크게 두려움이 없고, 그분이 말씀하시기는 3분이면 감별진단이 가능하다고 하고, ICU에서는 10분 안에는 가능하다고 한다. 그리고 장비도 중요한 것 같다.
Q. Aerosolised antibiotics에 관심이 있는데, 호흡기 내과에서는 많이 권유한 적이 별로 없는 것 같고, 다른 내과에서는 간혹 해결이 안 되는 환자에게 try를 해보라고 하는 것 같다.
A. Gram-negative는 실제로 굉장히 연구가 많이 되어있다. RCT는 아까 보여드렸던 2008년도 critical care medicine이 유일한 것 같고, 최근에는 관련해서 중환자 쪽과 감염내과 쪽의 의견이 조금 다르다. 감염내과에서는 아무래도 resistance organism에 대해 우려가 더 많다. 그래서 아주 제한적인 경우에 대해서만 고려를 우선 하는 것이 맞지 않을까 한다.
Q. 비교적 evidence가 있는 level 1, 2 중에서 우리나라 환경에서 현재 많이 안하고 있지만 적용하는 것이 좋을 것 같은, 추천하고 싶으신 것이 있는가?
A. Selective digestive decontamination은 evidence가 꽤 많이 보이는데, resistance가 출현 될 가능성이 높기 때문에 아직 하지 않고 있고, 이번에 resistance율이 낮은 환경에서는 해 볼만하여 level 2 정도 줄 것 같은 연구가 있는데, 우리 병원은 resistance 가 낮은 환경이라고 생각되지 않아 아직은 충분치 않다고 생각이 든다. Tube의 경우에도 환자의 부담 등을 고려해 선택하고 있다.