»ó´Ü¿©¹é
HOME Çмú ÇмúÁ´ãȸ
[±â°èȯ±âÆó·ÅÀÇ ÃÖ½ÅÁö°ß-2] Treatment of VAPÀÌ»ó¹Î(¼­¿ï´ëº´¿ø È£Èí±â³»°ú ±³¼ö)

º´¿ø¼º Æó·ÅÀº º´¿ø³» °¨¿°º´ °¡¿îµ¥ Ä¡»çÀ²ÀÌ °¡Àå ³ôÀº Áß¿äÇÑ »ç¸Á¿øÀÎÀ¸·Î ²ÅÈù´Ù. ƯÈ÷ º´¿ø¿¡¼­ °¨¿°µÈ Æó·Å °¡¿îµ¥ ¾à 60% Á¤µµ°¡  ÁßȯÀÚ½Ç µî¿¡¼­ »ç¿ëÇÏ´Â ÀΰøÈ£Èí±â °ü·Ã Æó·Å(±â°èȯ±âÆó·Å, Ventilator-associated Pneumonia)À̶ó´Â Á¶»ç°á°úµµ ³ª¿Ô´Ù. ÀÌ¿¡ <¶óÆ÷¸£½Ã¾È>Àº ±â°èȯ±âÆó·ÅÀÇ Á¤È®ÇÑ Áø´Ü°ú Ä¡·á, ±×¸®°í ¿¹¹æ¹ý µîÀ» ¼Ò°³ÇÏ°í °ü·Ã Àü¹®°¡µéÀÇ ÃÖ½ÅÁö°ßÀ» °øÀ¯ÇϰíÀÚ Çмú Á´ãȸ¸¦ ¸¶·ÃÇß´Ù.

À̳¯ Á´ãȸ´Â Áß¾Ó´ëÀÇ´ë ±èÀç¿­ ±³¼ö(È£Èí±â¾Ë·¹¸£±â³»°ú)°¡ ÁÂÀåÀ» ¸Ã°í, ¡ãDiagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia(»ï¼º¼­¿ïº´¿ø È£Èí±â³»°ú Àü°æ¸¸ ±³¼ö) ¡ãTreatment of VAP(¼­¿ï´ëº´¿ø È£Èí±â³»°ú ÀÌ»ó¹Î ±³¼ö) ¡ãPrevention of VAP(ºÐ´ç¼­¿ï´ëº´¿ø È£Èí±â³»°ú Á¶¿µÀç ±³¼ö) ¡ã»õ·Î¿î Ç×»ýÁ¦µé(Áß¾ÓÀÇ´ë È£Èí±â³»°ú ±èÀç¿­ ±³¼ö) µîÀÌ ¹ßÇ¥µÆ´Ù.  ¡ã ÁÖÃÖ : ¶óÆ÷¸£½Ã¾È ¡ã ÀϽà : 2012³â 3¿ù 19ÀÏ

Pathogenesis

VAPÀÇ Pathogenesis´Â Oropharyngeal secretionÀÇ Aspiration, Gastric contentsÀÇ Aspiration, Aerosol containing bacteriaÀÇ Inhalation, Hematogenous spread 4°¡Áö Á¤µµ°¡ ÁÖ¿ä MechanismÀ¸·Î ¾Ë·ÁÁ® ÀÖ´Ù. ƯÈ÷, Endotracheal intubationÀº ½Ã¼ú°úÁ¤ Áß¿¡¼­ Bacterial introduction ½Ãų ¼ö ÀÖ°í Tracheal epithelium Damage¸¦ ÀÏÀ¸Å°±â ¶§¹®¿¡ ÀÌ·± °ÍµéÀÌ Infection¿¡ ´ëÇÑ Barrier°¡ ±úÁö´Â »óȲÀ» ÃÊ·¡ÇÒ ¼ö ÀÖ´Ù. ¶Ç ÇѰ¡Áö´Â Cuff°¡ ÀÖÀ¸¸é Secretion °è¼Ó ³Ñ¾î°¡¸é¼­ °íÀÌ°Ô µÇ°í, ColonizationµÇ¸é¼­ BiofilmÀ» Çü¼ºÇÏ¿©, PathogenesisÀÇ Áß¿äÇÑ ¿ªÇÒÀ» ÇÏ´Â °ÍÀ¸·Î ¾Ë·ÁÁ® ÀÖ´Ù. Nasogastric tube ÀÚüµµ Sinusitis¸¦ À¯¹ß½Ã۰í, VAP¸¦ ÀÏÀ¸Å³ ¼ö ÀÖ´Â ÇÑ °¡Áö factorÀÌ´Ù.

±Õ¿¡ ´ëÇØ¼­´Â ¿¹ÀüºÎÅÍ ÃÖ±Ù °¡À̵å¶óÀαîÁö Core Pathogen ¾ê±â°¡ ¸¹ÀÌ ³ª¿À´Âµ¥ S. pneumonia, H. influenza, S. aureus, Enteric Gram-negative 4°¡Áö°¡ Risk factor°¡ ¾ø´Â Early onset¿¡ ÁÖ·Î ³ªÅ¸³ª´Â PathogenÀ¸·Î ¾Ë·ÁÁ® ÀÖ´Ù. Áß¿äÇÑ °ÍÀº, MRSA¶ó°í ÇÒ ¼ö ÀÖ´Â Drug resistance PathogenÀÌ Á¡Á¡ Áõ°¡¸¦ Çϰí ÀÖ´Ù´Â °ÍÀÌ´Ù. ¶ÇÇÑ, Gram-negative Enterobacteriaceae°¡ Á¡Á¡ Áõ°¡¸¦ Çϰí ÀÖ°í, ICU acquired pneumoniaÀÇ 1/3ÀÌ µÈ´Ù´Â º¸°íµµ ÀÖ´Ù. ÃÖ±Ù µé¾î¼­ ESBL¸¦ ¹ßÇö½ÃÅ´À¸·Î ÇØ¼­ Drug resistant pathogenÀÌ Áõ°¡ÇÏ´Â °ÍÀÌ ÀÓ»óÀûÀÎ ¹®Á¦°¡ µÇ°í ÀÖ´Ù.

Empirical Treatment

Initial treatment´Â ´ëºÎºÐ EmpiricalÇÏ°Ô µÉ ¼ö¹Û¿¡ ¾øÀ¸¸ç, Á¦ÀÏ Áß¿äÇÑ °ÍÀº DrugÀÇ ¼±ÅÃÀÌ´Ù. ºÎÀûÀýÇÑ Ä¡·á°¡ µÇ¸é ȯÀÚÀÇ Mortality¸¦ Áõ°¡½Ã۰í Àç¿ø±â°£À» ´Ã¸± ¼ö ÀÖÀ¸¸ç, ³»¼º±ÕÀ» Áõ°¡½Ãų ¼ö ÀÖ´Â °Íµµ Àß ¾Ë·ÁÁ® ÀÖ´Ù. ±×·¡¼­ ÃÖ±Ù¿¡ Ç×»ýÁ¦ Åõ¿©¸¦ ¹ÞÀº »ç¶÷µéÀº °¡±ÞÀû ´Ù¸¥ ClassÀÇ ¾àÀ» ¾²¶ó°í ÃßõµÇ°í ÀÖ´Ù. ÇÑ º´¿ø¿¡ À־µµ °¢ MICU, SICU, TICU º°·Î, °¢°¢ ±Õ¿¡ µû¶ó¼­ ¾à¿¡ ´ëÇÑ ³»¼º ÆÐÅÏÀÌ ´Ù¸£´Ù. ±×·¡¼­ Local bacteriologic pattern°ú Ç×»ýÁ¦¿¡ ´ëÇÑ ³»¼ºÀ» °¡Áö°í ÀÖ´Â ÆÐÅÏÀÌ Áß¿äÇÏ´Ù. ±×°ÍÀ» ¹ÙÅÁÀ¸·Î ¿©·¯ °¡Áö GuidelineÀÌ ³ª¿À°í ÀÖ´Â ½ÇÁ¤ÀÌ´Ù.

Mechanical ventilation(MV)À» 1ÁÖÀÏ ¹Ì¸¸°ú ±× ÀÌ»óÀÇ ±º, °¢°¢¿¡ µû¶ó¼­, Ç×»ýÁ¦¸¦ Ä¡·á ÇÑ ÀûÀÌ ÀÖ´Â ±º°ú ¾ø´Â ±ºÀ¸·Î ³ª´² ºñ±³Çß´õ´Ï, Antibiotics Ä¡·á ÇÑ ÀûÀÌ ¾øÀ¸¸ç, Ventilation Àû°Ô º» ȯÀÚµéÀº Drug-resistant Bacteria°¡ °ÅÀÇ ³ª¿ÀÁö ¾Ê¾ÒÀ¸³ª, Antibiotics¸¦ ±× Àü¿¡ ½è°Å³ª MV°¡ ±æ¾îÁö¸é, MDR pathogenÀÌ Áõ°¡µÈ´Ù´Â µ¥ÀÌÅͰ¡ ÀÖ¾ú´Ù. DurationÀº ¿©·¯ ÀǰߵéÀÌ Àִµ¥, JAMAÀÇ µ¥ÀÌÅÍ¿¡¼­ VAP ȯÀÚ¿¡¼­ 8Àϰú 15ÀÏ Ä¡·á¸¦ ºñ±³ ½Ã, Survival probability¿¡¼­ Å« Â÷À̰¡ ¾ø¾ú´Ù´Â °á°ú°¡ ÀÖ¾ú´Ù.

Procalcitonin

2009³â À¯·´¿¡¼­ VAP treatment¿¡ ´ëÇÑ Procalcitonin role¿¡ ´ëÇØ¼­ ÁøÇàµÈ µ¥ÀÌÅ͸¦ º¸¸é, 100¿©¸íÀÇ È¯ÀÚ¸¦ ´ë»óÀ¸·Î Antibiotic free-days¸¦ primary end point·Î ºÃÀ» ¶§, Procalcitonin ÃøÁ¤ÇÏ´Â strategy°¡ Ç×»ýÁ¦¿¡ ´ëÇÑ ³ëÃâÀ» ÁÙÀÏ ¼ö ÀÖ´Ù´Â °á°ú°¡ ³ª¿Ô´Ù. ÀÌ´Â, Treatment¿¡ ´ëÇÑ response, ¿¹ÈÄ Æò°¡, ¾Æ´Ï¸é surrogate marker·Î¼­ ¿ªÇÒÀ» Á¦½ÃÇÑ ¿¹°¡ µÉ ¼ö ÀÖ´Ù°í ÇϰڴÙ.

ATS/IDSA °¡À̵å¶óÀÎ

ÇöÀç±îÁö ¿ì¸®´Â 2005³âµµ¿¡ ³ª¿Â ATS/IDSA °¡À̵å¶óÀÎÀ» ÂüÁ¶Çϰí ÀÖ´Ù. ÀǽÉÀÌ µÇ´Â °æ¿ì¿¡ Lower respiratory tract¿¡ ´ëÇÑ Culture¸¦ ³»°í, ÀÏ´Ü ¾àÀ» »ç¿ëÇÑ´Ù. À̶§ LocalÇÑ Pattern°ú Risk factor¿©ºÎ¸¦ µûÁ®¼­, Early onsetÀ̸鼭 Risk factor°¡ ¾ø´Â °æ¿ì NarrowÇϰÔ, ¹Ý´ë °æ¿ì¿¡´Â BroadÇÏ°Ô ¾²°Ô µÇ´Âµ¥, ±× ÀÌÈÄ¿¡ ²À Reevaluation´Â ÇÊ¿äÇÏ´Ù´Â °ÍÀÌ´Ù.

48½Ã°£, 72½Ã°£ ÀÌÈÄ¿¡ Follow-up culture¸¦ ¹è¾çÇϰí Clinical response¸¦ ²À È®ÀÎÇ϶ó°í ÇÏ¿´À¸¸ç, Improvement ¿©ºÎ¿¡ µû¶ó¼­ ¾Ë°í¸®ÁòÀÌ °¢°¢ ³ª´²Áø´Ù. Improve°¡ ÀÖ°í Culture¿¡¼­ ÀÚ¶óÁö ¾Ê´Â °æ¿ì ¾àÀ» ²÷´Â °Íµµ °í·ÁÇÒ ¼ö ÀÖ°í, ÀÚ¶ó´Â °æ¿ì Narrow spectrumÀ¸·Î ¹Ù²ãº¼ ¼ö ÀÖ´Ù. Improve°¡ ¾ø°í, Culture°¡ NegativeÀÎ °æ¿ì¿¡´Â ´Ù¸¥ Drug resistant pathogen¿¡ ´ëÇÑ °¡´É¼ºÀÌ¶ó´ø°¡ Complication µî ´Ù¸¥ ¾à¿¡ ´ëÇØ¼­ °í¹ÎÀ» ÇØºÁ¾ß Çϰí, ÀÚ¶ó´Â °æ¿ì ¾àÀ» ¹Ù²ã¾ß ÇÑ´Ù. ¸¸¾à¿¡ MDR pathogenÀÌ ÀÚ¶õ´Ù¸é ±×°Í¿¡ ¸Â°Ô ¾àÀ» Modify¸¦ ÇØ¾ß ÇÑ´Ù.[±×¸² 2] 

¡ã [±×¸² 2] Management Strategies Summary

ÃÖ±Ù 3°³¿ù ³» Ç×»ýÁ¦¸¦ »ç¿ëÇ߰ųª, ÃÖ±Ù ÀÔ¿øÀ» Ç߰ųª, ÁÖº¯ community³ª unitÀÌ antibiotics resistant°¡ ³ôÀº °æ¿ì µîÀ» MDR risk factor°¡ ÀÖ´Ù°í º»´Ù. Early onsetÀ̸鼭 MDR pathogens°¡ ¾ø´Â °æ¿ì Core pathogensÀÏ °¡´É¼ºÀÌ ³ô±â¿¡ Narrow-spectrumÀ» ±ÇÀ¯Çϸç, ¹Ì±¹ ÈäºÎÇÐȸ¿Í °¨¿°ÇÐȸ¿¡¼­´Â 3¼¼´ë Cefa¶ó´øÁö Quinolone °èÅë, ampicillin/sulbactam µîÀ» ±ÇÀ¯Çϰí ÀÖ´Ù. óÀ½ Pneumonia¶ó°í »ý°¢Çϰí Ä¡·á¸¦ Çߴµ¥, È£ÀüÀÌ ¾ø´Â °æ¿ì´Â Drug resistance pathogen infection À̶óµçÁö À߸øµÈ ÇØ¼®À» Çß´Ù´Â °ÍÀÌ´Ù. Ã³À½ºÎÅÍ ¾Æ¿¹ Pneumonia°¡ ¾Æ´Ï¶ó Áø´ÜÇϱ⠾î·Á¿î Non-infectious lung disease°¡ ÀÖ´Â °æ¿ì¿¡´Â ¾àÀ» ½áµµ È£ÀüÀÌ ¾øÀ» ¼öµµ ÀÖ´Ù. ¶ÇÇÑ, Pneumonia¿¡ ComplicationÀÌ »ý°Ü¼­ Empyema³ª Lung abscess°¡ µÇ¸é °á±¹ ¾àÀÌ ÆóÆ÷·Î ³Ñ¾î°¡Áö ¸øÇϰí, È¿°ú°¡ ÃæºÐÈ÷ ¹ÌÄ¡Áö ¸øÇϱ⠶§¹®¿¡ Ä¡·áÇØµµ È£ÀüÀÌ ¾ø´Â °æ¿ì°¡ ÀÖ´Ù.

RecommendationÀ» º¸¸é ÃÖ±Ù¿¡ Ç×»ýÁ¦¸¦ Åõ¿© ¹ÞÀº °æ·ÂÀÌ ÀÖ´Ù¸é ÀÌ·± °æ¿ì¿¡´Â °¡±ÞÀû ´Ù¸¥ classÀÇ Ç×»ýÁ¦°¡ Æ÷Ç﵃ ¼ö ÀÖ°Ô Ã³¹æÀ» ³»¸®¶ó°í Çϰí ÀÖ´Ù. Pseudomonas¸¦ treatÇÒ ¶§´Â ¸î °¡Áö À̰ßÀÌ Àֱ⵵ ÇÏÁö¸¸ Aminoglycoside Combination therapy¸¦ ±ÇÀ¯Çϱ⵵ Çϸç, Short termÀ¸·Î ¾²¶ó°í µÇ¾îÀÖ´Ù. ¿äÁò ¸¹ÀÌ ¹®Á¦°¡ µÇ°í ÀÖ´Â Carbapenem-resistant AcinetobacterÀÇ °æ¿ì¿¡´Â Pathogen À̶ó°í »ý°¢ÀÌ µÇ¸é ColistinÀ» ¾µ ¼ö¹Û¿¡ ¾ø´Â »óȲÀÌ µÇ°Ú´Ù. Aerosolised antibiotics µµ Adjunctive therapyÀÇ roleÀ» ÇÒ ¼ö ÀÖ°Ú´Ù´Â ¾ê±â°¡ ÀÖ¾ú´Ù. ȯÀÚ°¡ È£ÀüµÇ°í culture°¡ ÀÚ¶ó¸é De-escalation ÇØº¼ ¼ö ÀÖ°Ú´Ù´Â Á¦¾È°ú, Selected uncomplicated ȯÀÚ¿¡ À־´Â Short term therapy¸¦ ÇØº¼ ¼ö ÀÖ´Ù´Â Á¦¾ÈÀÌ ÀÖ´Ù.

±âŸ °¡À̵å¶óÀΰú °¡À̵å¶óÀÎÀÇ ½ÇÁ¦ Àû¿ë

2010³âµµ CID(Clinical Infectious Disease)¿¡¼­ ÃÖ±Ù¿¡ ³ª¿Â HAP/VAP guidelineÀ» ¸ð¾Æ¼­ Á¤ÀÇÇÑ ÀڷḦ º¸¸é, ATS/IDSA Guideline ¿Ü¿¡, South Africa ¿Í Æ÷¸£Åõ°¥ÀÇ °¢°¢ 2006, 2007³âµµ guideline, 2008³â Canadian GroupÀÇ °Í°ú, British society¿¡¼­ ³ª¿Â °ÍÀÌ ÀÖÀ¸¸ç, Á¤ÀǸ¦ º¸¸é °ÅÀÇ ´ëµ¿¼ÒÀÌ ÇÏ´Ù. °á±¹ ¸¶Âù°¡Áö·Î risk factor°¡ ÀÖ´À³Ä ¾ø´À³Ä¿¡ µû¶ó¼­ ¾àÀ» »ç¿ëÇÏ´Â °ÍÀÌ´Ù

Guideline¿¡ µû¸¥ Ä¡·á°¡ ½ÇÁ¦·Î ¾ó¸¶³ª È¿°ú°¡ ÀÖ´Â °ÍÀΰ¡¸¦ ¾Ë¾Æ º¸°íÀÚ ÇÏ´Â ¿¬±¸µéÀÌ Àִµ¥, 2011³â¿¡ Critical Care¿¡ ½Ç·È´ø IMPACT-HAP¶ó´Â ¿¬±¸¿¡¼­´Â 3°³¿ù µ¿¾ÈÀº ¿©·¯ °¡Áö ¸®ºä¸¦ Çϰí, 6°³¿ù µ¿¾È¿¡ ATS/IDSA Guidelines µû¸¥ Customize µÈ Implementation¸¦ ½ÃÇàÀ» Çϰí, ±× ÈÄ¿¡ Education°ú Data collection·Î 3´Ü°è¸¦ ³ª´²¼­ ºÐ¼®ÇÏ¿´´Ù. ÀÌÈÄ GuidelineÀ» µû¶ó¼­ ÀûÀýÇÑ ¾àÀ» »ç¿ëÇß´ÂÁö Æò°¡Çß´õ´Ï, ProtocolÀ» Àû¿ëÇϱâ Àü¿¡´Â 30% ¹Ì¸¸ÀÌ´Ù°¡ ±³À°À» ÇÑ ÈÄ¿¡´Â ÇÑ 40~50% Á¤µµ¸¦ µû¶ó ½è´Ù´Â °á°ú°¡ ³ª¿Ô´Ù. »ç½Ç, ProtocolÀ» Àû¿ëÇØµµ Guideline¿¡ µû¶ó Ä¡·á°¡ ¾ÈµÈ °ÍÀÌ ¹Ý ÀÌ»ó µÈ´Ù´Â °ÍÀ¸·Î ¿ª¼³ÀûÀ¸·Î ÇØ¼®ÇÒ ¼öµµ ÀÖ°Ú´Ù.

°á·Ð

Treatment¿¡ À־ ¿©·¯ °¡À̵å¶óÀÎ Áß ÁÖ·Î 2005³âµµÀÇ ATS/IDSAÀÇ °¡À̵å¶óÀÎÀ» ¾ð±ÞÇÏ¿´À¸¸ç, Áß¿äÇÑ °ÍÀº °á±¹ Local patterns of antimicrobial resistance¶ó´øÁö, Local bacteriologic patternsÀ̰í, empirical treatment¸¦ ÇÏ´Â °æ¿ì¿¡ À־, Early-onsetÀÌ³Ä Late-onsetÀ̳Ĵ °Íµé°ú ¾Æ´Ï¸é, MDR pathogensÀÌ ÀÖ´À³Ä ¾ø´À³Ä¿¡ µû¶ó¼­ Narrow spectrumÀ» ¾µÁö broad spectrumÀ» ¾µÁö¸¦ °áÁ¤ÇÏ´Â °ÍÀÌ Áß¿äÇÏ´Ù°í ÀÌÇØ¸¦ ÇÏ¸é µÇ°Ú´Ù.


¡á Discussion

Q. °¨¿°°ü¸®½Ç¿¡¼­ Ç×»ýÁ¦ susceptibility ÀڷḦ Áִ°¡?

A. ÀÚ·á Á¤¸®°¡ ÀßµÇÁö ¾Ê¾Æ Àû¿ëÇϱⰡ »ó´çÈ÷ ¾î·Æ´Ù. ¿äûÀ» ÇßÀ» ¶§ VAP¿¡ ´ëÇÑ ±Õ °°Àº °ÍµéÀº ÀÖÀ¸³ª ¾î·Á¿î Á¡ÀÌ ÀÖ´Ù.

Q. VAP¿¡ ´ëÇØ ½ÇÁ¦·Î narrow spectrum ó¹æÀ» ¾µ ¼ö Àִ°¡?

A. ij³ª´Ù´Â ¿ì¸®¿Í ±²ÀåÈ÷ ´Ù¸£´Ù. ±×°÷Àº MDR, MRSA infectionÀÌ °ÅÀÇ ¾ø´Ù. ¿ì¸® »óȲ¿¡ ±×´ë·Î Àû¿ëÇÒ ¼ö ÀÖ´ÂÁö´Â »ý°¢À» ÇØºÁ¾ß ÇÑ´Ù.

Q. Ÿ º´¿ø¿¡¼­ 2Â÷ º´¿ø±Þ¿¡¼­ 1ÁÖÀÏ ÀÌ»ó ÀÔ¿øÇÑ »ç¶÷µéÀº ´À³¦»ó ÀÏ´Ü 50%Á¤µµ ³ª¿Â´Ù°í »ý°¢µÇ°í ´Ù¸¥ ±ºµéµµ »ó´çÈ÷ ¸¹À» °ÍÀÌ´Ù.

A. ±×·¡¼­, ICU ȸÁø µ¹ ¶§ ¸ðµç ȯÀÚ¸¦ VI ȯÀÚ·Î »ý°¢Çϰí ÇÑ´Ù. ¸ðµÎ ApronÀ» Çϰí Àå°©À» ³¢°í ÀÖ´Ù.

¶óÆ÷¸£½Ã¾È  webmaster@rapportian.com

<ÀúÀÛ±ÇÀÚ © ¶óÆ÷¸£½Ã¾È, ¹«´Ü ÀüÀç ¹× Àç¹èÆ÷ ±ÝÁö>

¶óÆ÷¸£½Ã¾ÈÀÇ ´Ù¸¥±â»ç º¸±â
iconÀαâ±â»ç
iconÃßõ±â»ç
±â»ç ´ñ±Û 0°³
Àüüº¸±â
ù¹øÂ° ´ñ±ÛÀ» ³²°ÜÁÖ¼¼¿ä.
¿©¹é
¿©¹é
¿©¹é
¿©¹é
¿©¹é
¿©¹é
Back to Top