병원성 폐렴은 병원내 감염병 가운데 치사율이 가장 높은 중요한 사망원인으로 꼽힌다. 특히 병원에서 감염된 폐렴 가운데 약 60% 정도가  중환자실 등에서 사용하는 인공호흡기 관련 폐렴(기계환기폐렴, Ventilator-associated Pneumonia)이라는 조사결과도 나왔다. 이에 <라포르시안>은 기계환기폐렴의 정확한 진단과 치료, 그리고 예방법 등을 소개하고 관련 전문가들의 최신지견을 공유하고자 학술 좌담회를 마련했다. 이날 좌담회는 중앙대의대 김재열 교수(호흡기알레르기내과)가 좌장을 맡고, ▲Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia(삼성서울병원 호흡기내과 전경만 교수) ▲Treatment of VAP(서울대병원 호흡기내과 이상민 교수) ▲Prevention of VAP(분당서울대병원 호흡기내과 조영재 교수) ▲새로운 항생제들(중앙의대 호흡기내과 김재열 교수) 등이 발표됐다.  ▲ 주최 : 라포르시안 ▲ 일시 : 2012년 3월 19일

Pathogenesis

VAP의 Pathogenesis는 Oropharyngeal secretion의 Aspiration, Gastric contents의 Aspiration, Aerosol containing bacteria의 Inhalation, Hematogenous spread 4가지 정도가 주요 Mechanism으로 알려져 있다. 특히, Endotracheal intubation은 시술과정 중에서 Bacterial introduction 시킬 수 있고 Tracheal epithelium Damage를 일으키기 때문에 이런 것들이 Infection에 대한 Barrier가 깨지는 상황을 초래할 수 있다. 또 한가지는 Cuff가 있으면 Secretion 계속 넘어가면서 고이게 되고, Colonization되면서 Biofilm을 형성하여, Pathogenesis의 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. Nasogastric tube 자체도 Sinusitis를 유발시키고, VAP를 일으킬 수 있는 한 가지 factor이다.

균에 대해서는 예전부터 최근 가이드라인까지 Core Pathogen 얘기가 많이 나오는데 S. pneumonia, H. influenza, S. aureus, Enteric Gram-negative 4가지가 Risk factor가 없는 Early onset에 주로 나타나는 Pathogen으로 알려져 있다. 중요한 것은, MRSA라고 할 수 있는 Drug resistance Pathogen이 점점 증가를 하고 있다는 것이다. 또한, Gram-negative Enterobacteriaceae가 점점 증가를 하고 있고, ICU acquired pneumonia의 1/3이 된다는 보고도 있다. 최근 들어서 ESBL를 발현시킴으로 해서 Drug resistant pathogen이 증가하는 것이 임상적인 문제가 되고 있다.

Empirical Treatment

Initial treatment는 대부분 Empirical하게 될 수밖에 없으며, 제일 중요한 것은 Drug의 선택이다. 부적절한 치료가 되면 환자의 Mortality를 증가시키고 재원기간을 늘릴 수 있으며, 내성균을 증가시킬 수 있는 것도 잘 알려져 있다. 그래서 최근에 항생제 투여를 받은 사람들은 가급적 다른 Class의 약을 쓰라고 추천되고 있다. 한 병원에 있어서도 각 MICU, SICU, TICU 별로, 각각 균에 따라서 약에 대한 내성 패턴이 다르다. 그래서 Local bacteriologic pattern과 항생제에 대한 내성을 가지고 있는 패턴이 중요하다. 그것을 바탕으로 여러 가지 Guideline이 나오고 있는 실정이다.

Mechanical ventilation(MV)을 1주일 미만과 그 이상의 군, 각각에 따라서, 항생제를 치료 한 적이 있는 군과 없는 군으로 나눠 비교했더니, Antibiotics 치료 한 적이 없으며, Ventilation 적게 본 환자들은 Drug-resistant Bacteria가 거의 나오지 않았으나, Antibiotics를 그 전에 썼거나 MV가 길어지면, MDR pathogen이 증가된다는 데이터가 있었다. Duration은 여러 의견들이 있는데, JAMA의 데이터에서 VAP 환자에서 8일과 15일 치료를 비교 시, Survival probability에서 큰 차이가 없었다는 결과가 있었다.

Procalcitonin

2009년 유럽에서 VAP treatment에 대한 Procalcitonin role에 대해서 진행된 데이터를 보면, 100여명의 환자를 대상으로 Antibiotic free-days를 primary end point로 봤을 때, Procalcitonin 측정하는 strategy가 항생제에 대한 노출을 줄일 수 있다는 결과가 나왔다. 이는, Treatment에 대한 response, 예후 평가, 아니면 surrogate marker로서 역할을 제시한 예가 될 수 있다고 하겠다.

ATS/IDSA 가이드라인

현재까지 우리는 2005년도에 나온 ATS/IDSA 가이드라인을 참조하고 있다. 의심이 되는 경우에 Lower respiratory tract에 대한 Culture를 내고, 일단 약을 사용한다. 이때 Local한 Pattern과 Risk factor여부를 따져서, Early onset이면서 Risk factor가 없는 경우 Narrow하게, 반대 경우에는 Broad하게 쓰게 되는데, 그 이후에 꼭 Reevaluation는 필요하다는 것이다.

48시간, 72시간 이후에 Follow-up culture를 배양하고 Clinical response를 꼭 확인하라고 하였으며, Improvement 여부에 따라서 알고리즘이 각각 나눠진다. Improve가 있고 Culture에서 자라지 않는 경우 약을 끊는 것도 고려할 수 있고, 자라는 경우 Narrow spectrum으로 바꿔볼 수 있다. Improve가 없고, Culture가 Negative인 경우에는 다른 Drug resistant pathogen에 대한 가능성이라던가 Complication 등 다른 약에 대해서 고민을 해봐야 하고, 자라는 경우 약을 바꿔야 한다. 만약에 MDR pathogen이 자란다면 그것에 맞게 약을 Modify를 해야 한다.[그림 2] 

▲ [그림 2] Management Strategies Summary

최근 3개월 내 항생제를 사용했거나, 최근 입원을 했거나, 주변 community나 unit이 antibiotics resistant가 높은 경우 등을 MDR risk factor가 있다고 본다. Early onset이면서 MDR pathogens가 없는 경우 Core pathogens일 가능성이 높기에 Narrow-spectrum을 권유하며, 미국 흉부학회와 감염학회에서는 3세대 Cefa라던지 Quinolone 계통, ampicillin/sulbactam 등을 권유하고 있다. 처음 Pneumonia라고 생각하고 치료를 했는데, 호전이 없는 경우는 Drug resistance pathogen infection 이라든지 잘못된 해석을 했다는 것이다. 처음부터 아예 Pneumonia가 아니라 진단하기 어려운 Non-infectious lung disease가 있는 경우에는 약을 써도 호전이 없을 수도 있다. 또한, Pneumonia에 Complication이 생겨서 Empyema나 Lung abscess가 되면 결국 약이 폐포로 넘어가지 못하고, 효과가 충분히 미치지 못하기 때문에 치료해도 호전이 없는 경우가 있다.

Recommendation을 보면 최근에 항생제를 투여 받은 경력이 있다면 이런 경우에는 가급적 다른 class의 항생제가 포함될 수 있게 처방을 내리라고 하고 있다. Pseudomonas를 treat할 때는 몇 가지 이견이 있기도 하지만 Aminoglycoside Combination therapy를 권유하기도 하며, Short term으로 쓰라고 되어있다. 요즘 많이 문제가 되고 있는 Carbapenem-resistant Acinetobacter의 경우에는 Pathogen 이라고 생각이 되면 Colistin을 쓸 수밖에 없는 상황이 되겠다. Aerosolised antibiotics 도 Adjunctive therapy의 role을 할 수 있겠다는 얘기가 있었다. 환자가 호전되고 culture가 자라면 De-escalation 해볼 수 있겠다는 제안과, Selected uncomplicated 환자에 있어서는 Short term therapy를 해볼 수 있다는 제안이 있다.

기타 가이드라인과 가이드라인의 실제 적용

2010년도 CID(Clinical Infectious Disease)에서 최근에 나온 HAP/VAP guideline을 모아서 정의한 자료를 보면, ATS/IDSA Guideline 외에, South Africa 와 포르투갈의 각각 2006, 2007년도 guideline, 2008년 Canadian Group의 것과, British society에서 나온 것이 있으며, 정의를 보면 거의 대동소이 하다. 결국 마찬가지로 risk factor가 있느냐 없느냐에 따라서 약을 사용하는 것이다

Guideline에 따른 치료가 실제로 얼마나 효과가 있는 것인가를 알아 보고자 하는 연구들이 있는데, 2011년에 Critical Care에 실렸던 IMPACT-HAP라는 연구에서는 3개월 동안은 여러 가지 리뷰를 하고, 6개월 동안에 ATS/IDSA Guidelines 따른 Customize 된 Implementation를 시행을 하고, 그 후에 Education과 Data collection로 3단계를 나눠서 분석하였다. 이후 Guideline을 따라서 적절한 약을 사용했는지 평가했더니, Protocol을 적용하기 전에는 30% 미만이다가 교육을 한 후에는 한 40~50% 정도를 따라 썼다는 결과가 나왔다. 사실, Protocol을 적용해도 Guideline에 따라 치료가 안된 것이 반 이상 된다는 것으로 역설적으로 해석할 수도 있겠다.

결론

Treatment에 있어서 여러 가이드라인 중 주로 2005년도의 ATS/IDSA의 가이드라인을 언급하였으며, 중요한 것은 결국 Local patterns of antimicrobial resistance라던지, Local bacteriologic patterns이고, empirical treatment를 하는 경우에 있어서, Early-onset이냐 Late-onset이냐는 것들과 아니면, MDR pathogens이 있느냐 없느냐에 따라서 Narrow spectrum을 쓸지 broad spectrum을 쓸지를 결정하는 것이 중요하다고 이해를 하면 되겠다.

■ Discussion

Q. 감염관리실에서 항생제 susceptibility 자료를 주는가?

A. 자료 정리가 잘되지 않아 적용하기가 상당히 어렵다. 요청을 했을 때 VAP에 대한 균 같은 것들은 있으나 어려운 점이 있다.

Q. VAP에 대해 실제로 narrow spectrum 처방을 쓸 수 있는가?

A. 캐나다는 우리와 굉장히 다르다. 그곳은 MDR, MRSA infection이 거의 없다. 우리 상황에 그대로 적용할 수 있는지는 생각을 해봐야 한다.

Q. 타 병원에서 2차 병원급에서 1주일 이상 입원한 사람들은 느낌상 일단 50%정도 나온다고 생각되고 다른 군들도 상당히 많을 것이다.

A. 그래서, ICU 회진 돌 때 모든 환자를 VI 환자로 생각하고 한다. 모두 Apron을 하고 장갑을 끼고 있다.