[라포르시안] 보건복지부가 건강보험심사평가원과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 이달부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.
자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 취지다.
자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해선 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분을 면제한다.
10일 복지부에 따르면 올해에 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 총 8개 항목을 선정했다.
8개 자율점검 대상 항목은 ▲황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲약국 치매치료제 구입·청구 불일치 ▲치과임플란트제거술(복잡) ▲골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 ▲한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 ▲조영제 구입·청구 불일치 등이다.
황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치는 자율점검을 통해 치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 중점적으로 확인한다.
약국 치매치료제 구입·청구 불일치는 자율점검에서 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
복지부와 심평원은 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.
복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”고 했다.