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급여 적정성 평가에 환자중심성·형평성 등 반영한다복지부, '요양급여 적정성평가 기준' 개정안 행정예고
의협 "환자중심성 등 주관적 판단 작용...평가지표 객관성에 의문"

[라포르시안] 보건복지부가 요양급여 적정성 평가 기준을 비롯해 범위, 절차, 방법 등 세부사항을 마련했지만 일부 평가항목이 주관적이라는 지적이 제기됐다. 

앞서 지난 4일 복지부는 ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’ 고시 일부개정안을 행정예고했다.

개정안은 ‘요양급여 적정성’에 대한 정의를 '요양급여가 효과성, 효율성, 환자 안전, 환자 중심성, 연계성, 형평성 등의 영역에서 적정하게 실시됐는지'로 규정했다. 

이 중에서 ▲효과성은 의학적 지식에 근거해 환자에게 적절한 의료서비스를 제공하는 것, 효율성은 사용한 자원 대비 효과를 극대화하고 낭비를 줄이는 것 ▲환자안전은 치료과정에서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자를 보호하는 것 ▲환자중심성은 환자의 관점에서 필요, 가치에 부응하는 의료를 제공하는 것 ▲연계성은 적절한 치료를 위해 의료기관·의사 및 의료서비스 유형을 상호 조정·연계하는 것 ▲형평성은 성, 연령, 지역, 사회경제적 수준 등 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료를 제공하는 것 등으로 정의했다.

매년 평가계획 수립·시행에 대해 시행규칙에 규정됨에 따라 평가계획 내용, 세부시행계획 관련 규정을 정비했으며, 진료심사평가위원회의 심의 사항을 정비 및 신설해 구체적으로 규정했다.

평가자료를 확인할 수 있는 근거를 마련하고, 허위자료 및 불성실 제출 기관에 대해 결과 조정, 가산지급 환수 및 추가 감산 징수 근거도 마련했다.

이에 대해 대한의사협회는 일부 평가항목이 주관적이며, 이를 기준으로 요양기관의 등급, 가감지급 등이 결정되면 논란이 이어질 것이라고 우려했다.

의협은 “급여 적정성 정의에 규정된 항목 중 환자안전, 환자중심성, 연계성 등은 주관적인 판단이 작용하므로 지표의 객관성과 신뢰성에 대해 의문을 가질 수밖에 없다”며 “관련 지표를 바탕으로 산출된 결과를 기준으로 요양기관 등급, 가감지급 등이 결정돼 의료기관의 의료제공 행태에 큰 영향을 미치므로 이에 대한 논란은 끊이지 않을 것”이라고 지적했다.

개정안에서 요구하는 자료 제출이 요양기관의 행정부담을 가중시키고 있다는 점도 강조했다.

의협은 “급여 적정성 평가를 비롯해 의료관계법령에서 규정하고 있는 각종 평가 및 확인제도에서 요양기관에 관련 자료를 제출할 것을 요구하고 있어 의료계가 요양기관의 행정부담이 증가하고 있음을 지속적으로 호소했지만 비용 보상 및 지원은 이뤄지지 않고 있다”며 “오히려 개정안은 자료제출에 대한 필요한 최소한의 범위조차 삭제해 행정부담을 가중시키는 반면 비용 보상은 고려하고 있지 않다”고 지적했다.

평가제도가 의료 질 향상을 목적으로 한다면 요양기관이 진료에 집중할 수 있도록 지원하고 상호 협조가 원활하게 이뤄져야 한다고 의협은 주장했다.

개정안에 따라 향후 과도한 자료제출 및 자료 미비, 미제출에 따른 제재가 우려되는 만큼, 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 할 수 있도록 하고 이에 따른 행정비용 보상 및 지원 규정이 신설돼야 한다고 촉구했다.

의협은 “적정수가가 보장되지 않는 현실에서 평가를 통한 가감지급이 시행됨에 따라 요양기관은 이중삭감이란 규제를 받고 있는 상황”이라며 “의료 질 향상을 위한다면 적정 기준을 만족하는 의료서비스를 제공하기 위해 등급이 낮게 나온 기관에 대한 사후지원체계를 강화하고 명확한 급여기준과 적정 수가 보장이 선행돼야 할 것”이라고 했다. 

이어 “현행 적정성 평가가 과연 의료의 질 향상에 기여하고 있는지 다시 한 번 살펴봐야 한다”며 “평가를 통한 제도의 실효성이 나타나지 않는다면 평가항목과 지표, 기준 등을 무리하게 확대해 운영하고 있지는 않은지 의료계와 함께 현행 적정성 평가제도의 전면 재검토가 필요하다”고 강조했다.

복지부, 진료비 적정성 확인 절차 정비...‘과다본인부담금’ 용어 논란 

의협은 ‘요양급여 대상여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시' 제정안 역시 의료기관을 배려한 수정이 필요하다고 밝혔다.

제정안은 의료기관 이용 후 지불한 진료비 적정성 여부를 확인할 수 있는 절차에 관한 세부사항을 규정해 놓았다.

주요 내용을 보면 진료비 확인 요청시 필수기재 사항 누락 또는 필요서류 미제출한 경우 심평원이 기간을 정해 보완을 요청할 수 있도록 명확히 했으며, 심평원이 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료 제출을 요양기관에 기간을 정해 요청할 수 있도록 근거를 명확히 했다.

심평원에서 확인 가능한 진료비 범위를 정하고, 과다 납부한 본인부담금이 있는 경우 환불 통보를 받은 요양기관 및 심평원의 역할을 규정해 공제 처리절차를 명확히 했다. 건강보험공단이 과다 본인부담금 공제지급 요청을 받은 경우 지급 절차, 처리결과 안내 의무 등 공단의 역할을 규정했다.

이와 관련 의협은 ‘과다본인부담금’이라는 용어가 과다진료를 위한 부당 행위로 오해할 수 있다며 변경을 요구했다.

의협은 “‘과다본인부담금’이라는 용어는 의료인이 경제적 이익을 위해 과다진료 등 부당한 행위를 하는 것처럼 비춰질 수 있다”며 “의학적 판단에 따른 진료와 불명확한 급여기준 사이에서 급여적용 여부에 차이가 발생하는 만큼 과오납 본인부담금 등으로 용어 변경이 필요하다”고 주장했다.

이어 “고시 제정으로 인해 진료비 확인제도의 대외적 구속력이 강화됨에도 제도의 한계와 문제점에 대한 개선없이 기존과 같은 내용으로 운영하려 한다면 결국 환자와 의료기관에 더 큰 피해가 발생할 것"이라며 "의료계의 의견을 반영해 줄 것을 요청한다”고 했다. 

손의식 기자  pressmd@rapportian.com

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