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[in-터뷰] “건선 환자 라이프스타일까지 따진 생물학적 제제 선택 중요"김철우(강동성심병원 피부과 교수)

[라포르시안] 건선은 면역체계 이상으로 전신에 발생하는 만성적인 염증 질환으로, 불과 10여 년 전만 해도 중증 건선 치료 시 피부 증상의 50%, 75% 정도만 개선돼도 치료 효과에 만족했다. 하지만 생물학제제의 등장으로 해외의 다수 가이드라인에서는 ‘완전히 깨끗한 피부로의 개선’을 치료 목표로 제시하고 있다. 

생물학제제는 건선과 관련된 특정한 면역 물질만을 차단하거나 억제하는 기전으로, 약물 및 광선 치료에 충분히 호전되지 않았던 환자에 우수한 치료 효과를 보이고 있다. 전반적인 면역 억제를 가져오거나 장기 투여 시 주요 장기에 이상반응이 발생할 가능성이 있었던 기존 약제와는 달리 면역 억제의 범위가 좁으며 장기 투여에도 상대적으로 안전한 것으로 알려져 있다.

최근에는 생물학적 제제 치료 중 이전에 사용했던 생물학적 제제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우, 또는 복약순응도 개선이 필요한 경우 다른 생물학적 제제로의 교체 투여가 가능해졌다. 이에 따라 재발한 중증 건선 환자라고 하더라도 하루라도 빠른 교체 투여를 통해 환자의 삶의 질과 치료 만족도를 높일 수 있게 됐다. 

건선은 감염성 피부 질환이 아님에도 불구하고, 병변의 형태 및 모양으로 인해 질환에 대한 편견을 갖는 경우가 많고, 환자 삶의 질 저하로도 이어진다는 것이 전문가들의 분석이다. 강동성심병원 피부과 김철우 교수와의 인터뷰를 통해 생물학적 제제를 이용한 최신 건선 치료의 지견과, 중증 건선 환자의 생물학적 제제 교체 투여 사례를 통한 효과와 안전성, 질환에 대한 사회적 편견으로 인한 환자들의 어려움 등에 대해 들어봤다.

- 건선 환자들이 겪고 있는 가장 큰 어려움은 뭔가. 

= 건선은 감염성 피부 질환이 아님에도 불구하고, 병변의 형태 및 모양으로 인해 질환에 대한 편견을 갖는 경우가 많다. 실제 건선 환자들은 수영장, 미용실, 헬스장 등의 공공장소 출입에 있어 직·간접적 제약을 받는 등 사회적, 정서적으로 여러 가지 어려움을 호소하기도 한다. 특히, 건선의 경우 타 피부질환과 달리 스트레스가 환자에게 부정적 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려할 때, 이런 사회적 편견은 환자들의 심리적 스트레스를 유발, 증상의 악화를 야기할 수 있다. 건선학회의 설문조사에 따르면 환자의 1/3 이상은 질환으로 인해 사회 생활에 지장을 받고 있으며, 20%는 건선이 업무 수행에 부정적 영향을 미친다고 대답했다. 건선 질환은 전 연령대에 걸쳐 나타날 수 있지만, 주로 사회 활동이 활발한 청년층에서 발병률이 높다는 점을 고려할 때, 업무 능력 및 사회 활동 능력 저하로 이어질 수 있고, 나아가 생산성 감소에도 부정적 영향을 끼쳐 국가적인 경제적 손실을 유발할 수 있는 질환이라 할 수 있다. 

- 건선과 당뇨병 등 다른 질환과의 관련성에 대한 연구도 많은 거 같다. 

= 최근에는 건선 질환이 당뇨병, 심혈관계 질환과 연관성이 있다는 연구 결과도 꾸준히 보고되고 있다. 건선 환자를 대상으로 한 임상 연구에 의하면 건선 환자들의 허혈성 심장질환, 제2형 당뇨병, 고혈압, 비만, 고지혈증 등 유병률이 대조군 보다 높은 것으로 나타났으며, 특히 50세 이상의 남성에서, 질환 초발 연령이 어리고, 유병 기간이 길수록, 건선의 중증도가 심할수록 대사증후군의 동반 빈도가 증가하는 것으로 나타났다. 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 대사증후군은 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있으므로, 건선 환자는 대사증후군 관련 질환을 조기에 발견하고 적극 치료하는 것이 무엇보다 필요하다.

2019년에 발표된 한 연구결과에 따르면 건선을 앓고 있는 환자는 불안장애, 우울증, 신경증성 장애 등 정신질환에 걸릴 위험이 정상인 보다 높았다. 건선 환자는 정상 대조군에 비해 정신질환이 발생할 위험도가 2배 이상 증가했는데, 그 중 불안 장애가 2.92배로 가장 높았고, 신경증성 장애 2.66배, 신체형 장애 2.62배, 비기질성 수면장애 2.58배 순으로 나타났다. 최근에는 건선이 삶 전반에 걸쳐 신체적, 정신적으로 부정적인 영향을 누적시킬 수 있다는 개념(CLCI: Cumulative life course impairment)이 소개되며 초기 적절한 개입을 통한 치료 및 관리 중요성이 더욱 강조되고 있다.

- 생물학적 제제의 등장으로 건선 치료의 패러다임이 변하고 있다. 생물학적 제제의 장점이라면.

= 건선 치료는 바르는 약을 이용한 국소치료법, 자외선을 쪼이는 광선치료법, 약을 복용하는 전신치료법, 건선 유발 요인의 중요한 단계를 선택적으로 차단하는 생물학제제 치료법 등이 사용된다. 대부분의 경증 건선은 국소 도포제가 1차 치료제로 사용되지만 중등도-중증 건선의 경우 광선치료나 전신치료제가 사용된다. 그러나 이러한 치료에도 충분히 반응하지 않거나 부작용 등으로 사용이 어려운 환자들에게는 생물학적 제제로 치료를 진행한다. 생물학제제는 건선과 관련된 특정한 면역 물질만을 차단하거나 억제하는 약으로, 약물 및 광선 치료에 충분히 호전되지 않았던 환자에 상당히 우수한 치료 효과를 보인다. 또한 전반적인 면역 억제를 가져오거나 장기 투여 시 주요 장기에 이상반응이 발생할 가능성이 있었던 기존의 약제와는 달리 면역 억제의 범위가 좁으며 기존의 전신 치료제보다 장기 투여 시 상대적으로 안전한 것으로 알려져 있다.

최근 완전히 깨끗한 피부로의 도달율이 향상된 생물학적 제제가 개발되면서 중증 건선의 치료 패러다임이 바뀌고 있다. 이러한 상황을 보여주듯 미국, 영국 등 해외 건선 치료 가이드라인에서는 ‘거의 깨끗한 피부로의 개선’을 넘어 ‘완전히 깨끗한 피부로의 개선’까지도 치료 목표로 제시하고 있다.

면역 매개 염증성 질환에서 염증 유발과 연관된 인터루킨-23(이하 IL-23)을 억제하는 가장 최근 도입된 생물학적 제제 신약인 스카이리치의 경우, 허가에 바탕이 된 주요 임상 결과에서 초기 투여 2회 이후인 16주만에 50.7%의 환자가 PASI 100을 달성했다. 치료 후 1년차에 스카이리치 투여 환자의 대부분이 PASI 90을 달성했고, 환자의 다수가 PASI 100을 달성했다. 또다른 임상 연구에서도 ‘PASI 100’에 도달한 환자 비율은 16주 차에 47%에서 이후 52주차 64%, 94주차 72%로 투여 기간이 지속될수록 더욱 많은 환자들이 피부 개선을 보이는 것이 확인됐다.

- 임상현장에서도 생물학적 제제의 효과를 실감하고 있나.

= 진료하면서 만난 60세 여자환자는 20년 전부터 전신에 건선 병변이 발생했다. 양쪽 정강이, 엉덩이가 가장 심했고, 두피에도 병변이 올라왔으며, 손가락과 손목에 관절통도 있었다. 왼쪽 엄지 발톱의 변형으로 타병원에서 무좀약을 3개월간 복용했으나 효과가 없었다. 그런데 스카이리치를 투여한지 4주만에 피부병변이 많이 호전됐고, 4개월 후에는 피부병변은 거의 호전되고, 관절통도 많이 나아져 현재는 정상적인 일상생활이 가능하다며 치료에 매우 만족하고 있다.

63세 남자환자는 전신의 심한 건선으로 2006년부터 전신 면역억제제, 국소 스테로이드 연고, 광선치료 등으로 치료했으나 호전과 악화가 반복되다가 2017년말부터 악화돼 2018년 4월부터 스텔라라를 투여하고 나아졌다. 그러나 2021년 11월 다시 악화돼 스카이리치로 교체 투여했고, 4주만에 많이 호전됐으며, 4개월 후 거의 다 나았다. 이후 피부 병변이 조금씩 생기기는 하지만, 호전된 상태로 잘 유지되고 있다. 100% 호전된 상태는 아니지만 이전 치료들에 비해 훨씬 좋은 효과를 보여 현재 치료에 만족하고 있다.

- 생물학적 제제를 쓰다가 부작용이 나타나거나 복약 순응도가 떨어질 경우 다른 생물학제제로 교체 투여가 가능한가. 

= 다양한 생물학적 제제가 출시되고 건선의 치료 환경이 개선됨에 따라 일부 환자에서 초기 치료 목표인 75%로 피부 증상 개선이 되지 않거나, 장기간 사용 시 효과가 떨어지는 경우, 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우, 복약순응도 개선이 필요한 경우 등에는 다른 생물학적 제제로 교체 투여가 가능하다. 생물학적 제제를 처음 사용한 12주 후 건선중증도를 평가하고, PASI가 75 %이상 감소하면 추가 6개월 동안 투여를 유지할 수 있다. 그러나 이후 6개월마다 평가해 기존 사용 제제가 효과가 없다고 판단되거나 부작용 발생으로 더 이상 사용할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우에 타 약제로 교체 투여가 가능하다.

- 다른 생물학적 제제로 교체 투여 시 선택 기준과 목표는 뭔가. 

= 효과가 없는 치료를 계속 하는 것은 환자를 염증에 지속적으로 노출시키는 것과 같고, 이는 의미 없는 치료로 건강보험 재정에도 긍정적이지 않기 때문에 환자의 삶의 질과 치료 성과를 개선하기 위해 보험 급여 규정에 따라 치료제 교체를 고려하게 된다. 중증 건선 환자들에게 여러 생물학적 제제로 치료가 가능해졌고, 인터루킨-23 억제제, 인터루킨-17 억제제 및 인터루킨-12/23 억제제 등이 있다.

생물학적 제제를 교체 투약할 때의 기준은 중증도가 어느 정도인지, 건선성 관절염과 같은 합병증을 어디에 얼만큼 동반했는지, 어떠한 라이프 스타일을 가졌는지 등을 파악한 후 적절한 생물학적 제제를 선택하는 것이다. 잦은 병원 방문이 부담되는 환자나 거동이 불편한 환자라면 투여 횟수가 적은 치료제를 선택해 삶의 질을 효과적으로 높일 수 있도록 돕는다. 가장 적은 횟수로 투여하는 생물학적 제제 중 하나인 스카이리치의 경우 유지요법 기준 매 12주의 간격으로 연간 총 4회 투여하며 임상 연구 결과 피부 개선 및 지속적인 유지 효과를 나타냈다. 

- 건선 환자 치료에서 가장 중요한 것은. 

= 건선은 악화와 호전을 반복하는 대표적인 만성 피부질환으로, 정확한 진단과 올바른 치료가 무엇보다 중요하다. 그러나 많은 환자들이 건선 질환에 대한 이해와 정보가 부족하거나 병원 진료에 대한 거부감을 갖고 있어 적절한 치료 시기를 놓치는 경우가 많다. 특히 전문적 치료보다는 상대적으로 접근이 손쉬운 보완대체의학을 사용하거나 자가 치료를 시도하는 경우도 적지 않다. 하지만 민간요법, 보완대체의학 등은 아직까지 그 효과나 부작용에 대한 연구가 부족한 실정이므로 자의적 판단으로 건선 치료를 시도할 경우 오히려 증상이 악화되거나 재발할 가능성이 높다는 것을 반드시 기억해야 한다. 무엇보다 중요한 것은 건선 질환이 의심될 경우, 반드시 병원 방문을 통해 전문의와의 상담을 거쳐 올바른 치료를 받아야 한다는 점이다.

손의식 기자  pressmd@rapportian.com

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