김상헌(한양대병원 호흡기내과 교수, 대한천식알레르기학회 교육이사)
[라포르시안] 코로나19 이후 호흡기 질환에 대한 경각심이 크게 높아졌다. 천식은 가장 대표적인 호흡기질환 중 하나로, 세계보건기구(WHO)가 지정한 세계 4대 비감염성 질환이면서 국내에서는 만성질환 질병부담 3위를 차지하고 있다. 특히 한국은 다른 국가와 비교해 천식으로 인한 입원률 및 사망률이 2배 가량 높은데도 불구하고 일차의료기관에서 천식 감별진단과 환자관리는 쉽지 않다는 게 전문가들의 지적이다.
라포르시안은 대한천식알레르기학회 김상헌 교육이사(한양대학교병원 호흡기내과 교수)를 만나 천식 진단 및 환자 관리 개선방안과 중증 천식 치료제에 대한 구체적인 이야기를 들어봤다.
- 천식의 조기 진단 및 교육의 한계와 이로 인한 환자관리 어려움이 늘 지적돼 왔다. 현재 상황은 어떤가.
"지금도 비슷한 상황이다. 일단 천식의 정확한 진단이 이뤄지지 않은 부분이 있다. 대부분 만성질환은 진단이 쉽고 관리가 어렵다. 예를 들어 당뇨병이나 고혈압의 경우 증상은 적지만 객관적 지표로 판단하기 때문에 개원가에서도 진단이 어렵지 않다.
그러나 천식은 증상으로 판단해야 해서 만성질환 중에서도 진단이 어려운 측면이 있다. 특히 천식은 폐기능검사가 필요한데, 폐기능검사기가 없는 일차의료기관이 많고 장비가 있어도 검사 자체가 어느 정도 경험이 있어야 해석이 가능하기 때문에 진단하는데 장벽이 되고 있다."
- 폐기능검사기와 검사에 대한 이해도만 있으면 개원가에서도 정확한 천식 진단이 가능하다는 의미인가.
"기본적으로 일차의료기관에서의 천식 진단은 제한적일 수 밖에 없다. 대부분의 의사는 호흡기질환 진단에서 영상 진단에 많이 의존한다. 폐렴이나 폐암도 엑스레이로 이상소견을 받아서 진단한다.
반면 천식은 환자가 아무리 기침을 하고 힘들어해도 엑스레이를 찍으면 정상으로 나온다. 이럴 때 경험이 없는 의사라면 당황하거나 증상을 제대로 진단해 질환으로 연결하지 못하는 어려움이 있다. 그리고 개원가에서 의사가 직접 검사를 진행하면 그 시간에 외래환자를 볼 수 없다. 이런 여러가지 이유 등으로 일차의료기관에서의 천식 진단은 제한적일 수 밖에 없다."
- 대한천식알레르기학회는 천식 환자들의 정확한 질환 인지와 효과적 치료 관리를 위해 교육수가 및 상담료 등 제도 개선을 주장해왔다. 교육수가가 현실적인 해결책이 될 수 있나.
"흡입스테로이드 제형이 아직까진 천식 환자에게 익숙한 제형이 아니다. 흡입기는 제대로 사용하지 않으면 효과를 보기 어려운 약이다. 환자가 사용법을 충분히 습득하지 않은 상태에서 효과를 보지 못하면 약에 대한 신뢰도가 낮아질 수밖에 없다. 당연히 환자 입장에서는 부작용에도 불구하고 흡입기 말고 경구용 스테로이드제를 달라고 한다. 처음 접하는 환자들에게 이게 왜 필요한지 설명하고 교육하려면 상당한 수고와 노력이 필요한데 그런 부분이 제대로 반영돼 있지 않다.
또한 지금 당장은 아니더라도 환자가 생활습관을 개선하거나 복약순응도가 좋을 때는 보상책도 필요하다고 생각한다. 교육수가도 필요하지만 교육을 받고 이를 잘 지키는 환자들에게 보험수가에서 인센티브를 주는 등 유인책이 있어야 교육을 잘 받으려 할 것이다. 조금 다른 이야기지만 우리나라는 제약사가 천식시장을 주도하고 의사 대상 교육도 끌고 나가다보니 ICS 단독처방보다는 ICS+LABA와 같이 높은 단계 약을 처방하는 기형적인 모습도 나타나고 있다. 이같은 패턴을 개선할 수 있는 제도적 장치와 보완도 필요하다고 생각한다."
- 지난해 정부가 발표한 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 보면 100개 경증 질환에 천식이 포함돼 있다. 천식알레르기학회에서는 중증도가 반영되지 않았다며 우려를 제기하고 있다. 결국 중증천식이 핵심인데 구체적으로 어떤 점이 문제인가.
"중증 천식에 쓸 수 있는 생물학적 제재가 도입되면서 중증 관련한 코드 필요성이 대두됐다는 것이다. 그동안 중증 천식에 쓸 수 있는 약물이 별로 없었다. 그러나 최근 몇 년 사이 생물학적 제제가 나오고 4~5가지 약을 국내에서 쓸 수 있게 됐다. 환자군과 적응증이 중증천식인만큼 중증천식 코드가 필요하지 않겠느냐는 것이다. 암환자에게 항함제를 쓸 때 조건이 맞는 환자에게 보험을 인정해주는 것처럼 생물학적 제제도 꼭 필요한 환자에게 쓰려면 중등도에 따른 분류기준이 있어야 한다."
- 생물학적 제재 중에서 '졸레어'가 최근 건강보험 급여로 전환했다. 중증 천식 치료에서 선택할 수 있는 옵션이 확대된 것 아닌가.
"졸레어는 생물학적 제제 중 건강보험이 적용된 유일한 약제다. 나온지 10년이 넘었는데 이제서야 건강보험 적용이 됐다. 중증천식 환자를 생각하면 참 다행스러운 일이지만 급여기준이 생각보다 까다롭다. 예전부터 졸레어를 처방받던 환자 중 상당수가 지금의 보험기준에 만족하지 못해서 코드를 적용 못하고 비보험으로 쓰고 있다.
중증천식은 사망율이 높고 스테로이드 제재를 많이 쓰기 때문에 부작용으로 인한 피해가 높다. 이를 고려하면 생물학적 제재의 급여 필요성은 분명히 존재하고 특히, 천식이라는 병 자체가 좋았다 나빴다를 반복하는 특성이 있는데 현재 급여기준에는 이런 점이 조금도 고려되지 않은 것 같다. 정부에서는 불필요한 환자들이 남용할까봐 걱정하는 것 같은데 기준을 조금더 풀어줘도 괜찮지 않을까 생각한다."
- 앞으로 천식알레르기학회의 역할이 중요할 것 같다.
"코로나19 사태 이전만 해도 지역별로 천식 교육모임을 활성화하고 전문가들이 모여 정리할 수 있는 기회를 넓히는 등 학회 차원의 오프라인 교육을 강화할 생각이었다. 현재 천식의 역학적 부분부터 진단과 치료, 상담 노하우 등을 온라인으로 만들어서 홈페이지에 올리고 있는데 조금이나마 회원과 일반 의사들에게 도움이 될 것이라고 생각한다.
국가차원에서도 천식 프로그램을 정착시키고 폐기능검사를 적극적으로 시행한 의료기관에 인센티브 등 제도적 지원이 이뤄진다면 보다 많은 천식환자를 조기 발견해 관리함으로써 국민 건강과 삶의 질을 높이고 보건사회적 비용도 절감하는 효과를 기대할 수 있을 것이다."