의료기관평가인증원 "이중계수 확인 미실시·거즈 분할 사용 등 주의해야"
[라포르시안] 수술 후 체내 이물질 잔류사고가 잇따라 보고돼 의료기관평가인증원이 '환자안전 주의경보'를 발령했다.
인증원은 최근 환자안전 주의경보를 통해 "지난해 6월부터 올해 10월까지 자율보고 된 환자안전사고 3,499건 중 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 수술 후 체내 이물질 잔류사건 9건이 보고됐다"면서 "유사한 유형의 환자안전사고 재발방지 대책 마련이 필요하다"고 당부했다.
환자안전 주의경보는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석해 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전 위험 정보를 사전에 제공하는 제도로 지난달 15일부터 시행되고 있다.
예를 들어 어느 병원에서 이물질이 포함된 수액세트가 발견돼 환자에게 주입한 사고가 발생해 관련 주의경보를 발령할 경우 동일 제조사의 수액세트를 사용하는 모든 병원에 전파된다.
인증원에 따르면 A병원은 개복수술 후 병동으로 옮긴 환자가 수술 2일째 좌측 하복부 통증을 호소해 복부 방사선 촬영을 한 결과 체강 내 거즈가 남아 있는 것을 확인하고 개복수술로거즈를 제거했다.
B병원은 집도의의 요청으로 평소 2등분 사용하는 지혈거즈를 3등분 사용하다 계수 불일치를 확인하지 못하고 수술부위를 봉합했다. 수술 후 경과관찰 및 X-레이 촬영결과에서도 거즈의 체내 잔류 사실을 확인하지 못하다가 2개월 뒤 외래진료 과정에서 확인돼 응급수술로 제거했다.
인증원은 이중계수 확인 미실시, 수술 후 X-레이 이상검사 결과 인지 부족, 거즈의 분할 사용, 계수 원칙에 대한 중요성 인식 부족 등을 위험요인으로 지적하면서 수술을 시행하는 모든 의료기관은 주의가 필요하다고 당부했다.
재발방지를 위한 권고사항으로 ▲모든 수술 진행시 계수를 실시하는 것을 원칙으로 하며 절차를 준수해 계수를 수행 ▲거즈는 낱장 분리해 두 사람이 함께 보며 소리 내어 계수 ▲규정에 따라 동일한 순서로, 진행 방항에 따라 순서대로 계수 ▲첫 거즈 계수를 기록하고 다음 계수 시 비교 ▲거즈 원래의 모양대로 사용하며 잘라 사용하지 않음 ▲계수 완료시까지 린넨과 쓰레기 용기는 방에서 치우지 않음 등을 제시했다.
