[The만나다] “당뇨병 치료, 예방접종·금연 등의 포괄적 접근 필요해”

[라포르시안] 전 세계적으로 오는 2040년이면 당뇨병 환자 수가 6억4,000만명을 넘어설 것으로 예상된다. 국내의 경우 당뇨병 환자가 최근 5년 사이 50만명 가까이 증가해 2016년 기준 약 240만명에 육박하고 있다. 이에 따라 보다 효과적이고 안전하게 혈당을 관리할 수 있도록 하는 당뇨병 치료제에 대한 관심이 높아지고 있다. 당뇨병 치료에 있어 안정적인 혈당 조절과 유지는 혈당 강하만큼 매우 중요한 요소 중 하나다. 하지만 기존에 해왔던 치료법만으로는 혈당이 잘 조절되지 않거나 저혈당 위험이 존재하는 당뇨 환자들이 있어, 다양한 치료 옵션에 대한 논의가 임상 현장에서 필요한 시점이다.

혈당 조절이 잘 되지 않은 등 제대로된 치료 효과를 보지 않을 경우, 환자의 소극적인 치료로 합병증 위험에 빠질 수 있다. 미국 NRI(National Research Institute) 대표이자 캘리포니아 대학교 내분비학과 교수로 인슐린 유사체를 포함한 당뇨병 치료제에 대한 연구를 진행해온 후안 프리아스 교수가 대한비만학회가 주최한 국제학술대회인 'ICOMES 2017' 참석차 방한했다. 지난달 30일 서울의 한 호텔에서 후안 프리아스 교수를 만나 국내 전문의와 환자들을 위한 최신 당뇨병치료 트렌드에 대해서 들어봤다.

- 올해 'ICOMES 2017'에서는 어떤 내용을 주제로 강연을 했나.

“GLP-1 유사체를 핵심 주제로 두 번의 강연을 진행했다. 첫 번째 강연은 비만 또는 비알콜성지방간염(NASH) 환자에 있어서 GLP-1 유사체의 효과와 역할 이라는 주제로 진행했다. 두 번째 강연에서는 기저 인슐린을 사용하고 있는 당뇨 환자에서 최근에 주목 받고 있는 기저인슐린과 GLP-1 유사체를 동시에 투여하는 FRC(Fixed Ratio Co-formulation·고정비율통합제제)를 통해 얻을 수 있는 추가적인 이점에 대해 발표했다.”

- 당뇨병 관련해 다수의 연구를 진행한 것으로 알고 있다. 

“제2형 당뇨병은 관심을 갖고 있는 주요 연구 분야 중 하나이다. 제2형 당뇨병 환자가 사용할 수 있는 여러 기전의 치료제가 개발된 만큼, 여러 치료제의 병용요법에 대해 많은 관심을 갖고 있다. 특히 상호보완적 기전을 갖고 있는 치료제를 병용 사용했을 때 얻을 수 있는 결과에 대해사 많은 연구를 진행했다. 최근 제 1저자로 참여한 논문이 세계적 의학 저널인 Lancet지에 게재됐다. 다국적 임상연구에 관한 논문으로 메트포르민 제제, GLP-1 유사체, SGLT-2 억제제를 활용한 병용 요법 진행 시 얻을 수 있는 효과를 다뤘다. 기저인슐린과 GLP-1 유사체를 병용하는 기전으로 최근 주목받고 있는 FRC에 대한 관심도 많다. 미국당뇨병학회(ADA)에서 관련 연구를 발표한 바 있으며, 유럽 리스본에서 개최될 유럽당뇨병학회(EASD)에서도 FRC와 관련된 다수의 연구 결과를 발표할 예정이다.”

- 환자의 체중을 증가시키지 않는 동시에 우수하게 혈당을 조절하는 당뇨병 치료제에 대한 관심이 높다. 체중 조절이 중요한 이유는 무엇이며, 이를 고려할 수 있는 치료제는 어떤게 있나. 

“체중에 대한 치료제의 영향은 실제 임상이나 치료 현장에서 상당히 주요하게 고려되고 있는 요소 중 하나다. 제2형 당뇨병 환자 대다수는 비만이나 과체중이다. 이러한 환자에서 체중이 늘어나는 것 자체도 바람직하지 않지만, 체중 증가를 꺼리는 환자의 투약순응도가 낮아져 원하는 치료 결과가 나타나지 않을 수 있다는 점에서 문제가 된다. 

이럴 경우 혈당 조절 효과도 우수한 동시에 체중 유지 또는 감소 효과를 보이는 GLP-1 유사체, SGLT-2 억제제 등의 사용을 고려할 수 있다. 그 중 GLP-1 유사체의 경우 체중 유지 또는 감소에 강력한 효과를 보이고 있어 많은 주목을 받고 있다. 향후에는 우수한 혈당 조절은 물론 체중에 대한 부정적인 영향이 없고, 추가적으로 당뇨 환자의 큰 고민 중 하나인 저혈당이 최소화된 치료제의 중요성이 점차 대두될 것으로 생각된다.”

-실제 진료 현장에서 당뇨병 환자에게 체중조절을 위해 강조하는 것은 무엇인가.

“적정 체중을 유지할 경우 환자의 인슐린 감수성이 좋아지고 혈당 조절 효과도 개선될 수 있다는 점에서 당뇨병 환자에 있어 체중조절은 매우 중요하다. 실제 진료 중인 환자 중에도 과체중이거나 비만인 환자들이 많다. 라틴 또는 히스패닉 계열 환자의 경우 식단 자체에 탄수화물이 많은데, 이 경우 탄수화물 섭취량을 줄이도록 권고하고 있다. 운동에 대한 조언도 중요하다. 너무 격렬한 운동보다는 일주일에 150분 정도의 산책 같은 미국당뇨병학회에서 권고하는 운동량을 권장하고 있다. 

그러나 대다수 환자는 식단과 운동만으로는 체중조절이 어렵기 때문에, 약물치료를 병행해야 한다. 추가적으로 아침 공복 혈당만을 확인하는 환자에게는 식사를 하고 1~2시간 정도 후 다시 한 번 혈당을 확인해볼 수 있도록 권고한다. 공복 혈당이 적정 수준으로 유지된다 하더라도, 식사 후 혈당이 2~3배까지 증가할 수 있다는 것을 환자가 자각할 수 있도록 돕는 것이다. 특히 탄수화물 섭취량이 많은 환자의 경우 식후 혈당변동폭을 체감하도록 하는 것만으로도 식사행동 교정에 큰 도움이 된다.”

-최근 발표된 다수의 임상 결과와 데이터들은 제2형 당뇨병 치료에 있어 기존과는 다른 기전의 치료제 사용이 필요하다고 지적하고 있다.

“당뇨병의 증상 또는 병태생리학적 문제를 발생시키는 다양한 원인이 존재하는 만큼, 다양한 기전의 치료제가 개발되고 있다. 특정 환자의 병태생리학적 결함을 파악해 적절한 기전의 치료제를 활용해 혈당을 조절하고 적정한 혈당 상태가 꾸준히 유지되도록 하는 것이 무엇보다 중요하기 때문이다. 당뇨병은 인슐린 분비 기능이 저하되는 진행형 질환으로, 시간이 지날수록 강화된 치료를 진행해야 이전만큼의 혈당 관리 효과를 얻을 수 있는 문제가 발생하기도 한다. 따라서 인슐린을 분비하는 베타세포의 기능을 유지하면서 당뇨병의 병태생리학적 측면에서 고혈당과 인슐린 저항성을 개선할 수 있는 치료제의 필요성이 대두되고 있고, 순응도를 높일 수 있는 환자중심의 치료제 개발을 위해 많은 노력을 기울이고 있다.”

- 국내 당뇨병 치료제 시장의 경우 DPP-4 억제제에 쏠렸던 관심이 최근 차세대 기저인슐린으로 옮겨가고 있다. 이러한 이유가 임상 트렌드에 있는 것인지, 새로운 기전의 치료제 개발에 따른 것인지 궁금하다.

“DPP-4 억제제는 투약이 용이해 환자 선호도가 높은 경구제라는 점에서 주목받았다. 하지만 최근 들어 우수한 효과 및 새로운 병용요법 등장 등으로 GLP-1 유사체가 다시 주목 받는 추세다. GLP-1 유사체의 경우 DPP-4 억제제 대비 당화혈색소 강하 효과가 우수할뿐 아니라 체중 감소에 대한 추가적 이점을 제공할 수 있다. 최근 들어, FRC와 같은 새로운 제제가 등장함에 따라 GLP-1 유사체가 다시 주목받고 있다. 현재 미국 및 유럽에서 사용되고 있는 FRC는 1일 1회 주사로 인슐린글라진과 GLP-1 유사체가 동시 투여되는 치료제이며, 환자의 상태에 따라 적정 용량을 조절해 개별화된 맞춤형 치료를 가능하게 한다. 

FRC는 공복혈당(FPG)과 식후혈당(PPG) 조절이라는 상호보완적 작용기전을 통해 우수한 효과를 보이며 환자에게 체중조절 및 안전성 등의 추가 이점을 제공한다. 이처럼 GLP-1 유사체는 주사제부터 삼투압을 이용해 피하층에 이식된 작은 펌프를 통해 분비되도록 하는 제형, 간단히 복약할 수 있는 경구 제형까지 투약 방법의 다양화에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 뿐만 아니라 비만 및 비알콜성지방간염(NASH)에 대한 연구도 활발히 진행되고 있어 더욱 주목 받고 있다. 이처럼 연구와 개발이 활발히 진행되다 보니 GLP-1 유사체가 주목 받고 있지만, DPP-4 억제제 역시 특장점을 보유한 치료제라고 생각한다.”

 - DPP-4 억제제도 우수한 혈당강화 및 체중 조절 효과를 보유하고 있다고 말하는 전문의도 있다. 이에 대해 어떻게 생각하는가?

“DPP-4 억제제 역시 투약이 간편한 경구제라는 장점을 보유하고 있는 우수한 치료제다. 그러나 다수의 문헌에서는 DPP-4 억제제의 경우 체중 감소 효과라기 보다는 체중을 유지하는 중립적 효과를 보인다고 보고하고 있다. 당화혈색소의 경우 피험자의 특성에 따라 다르게 나타날 수 있으나, 일반적으로 DPP-4 억제제는 0.8%~1%의 당화혈색소 강하 효과를 보인다. 반면, GLP-1 유사체의 경우 다수의 연구를 통해 DPP-4 억제제 대비 우수한 혈당조절 효과 및 체중 감소 효과를 입증한 바 있다.”

- 미국당뇨병학회(ADA)가 2017년 당뇨병 표준 진료지침을 새롭게 발표했다.
 
“미국당뇨병학회(ADA)에서는 매년 1월 당뇨병 표준지침을 발표하며, 제2형 당뇨병 치료에 대한 새로운 알고리즘을 제시하고 있다. 2017년 당뇨병 표준지침에서는 당뇨병 치료를 처음 시작하는 환자, 과거 치료 경력이 많지 않은 환자, 적정의 치료를 받고 있음에도 불구하고 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자에 있어 상호 보완적 기전의 치료제를 활용한 병용요법 등 포괄적인 당뇨병 치료 요법을 보다 일찍 시작할 것을 제안했다. 특히 당뇨병 치료를 처음 시작하는 환자라 하더라도 당화혈색소 수치가 9% 이상인 경우 치료 시작부터 병용요법을 고려하도록 권고한다. 당화혈색소 수치가 10% 이상이거나 공복혈당이 300mg/dL이 넘는 경우 고혈당으로 인한 문제가 다수 발생할 수 있기 때문에, 인슐린을 포함한 병용 주사제 치료를 고려하도록 권고하고 있다. 기저인슐린 등을 통해 당뇨병 치료를 진행하고 있으나 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자의 경우, 과거에는 기저인슐린에 속효성인슐린을 더하거나 프리믹스 형태의 인슐린을 사용하는 등의 인슐린강화요법을 고려하도록 권고한다. 

그러나 2017년 당뇨병 표준지침에서는 기저인슐린과 GLP-1 유사체의 병용요법을 고려하도록 제안하고 있으며, 실제 많은 내분비내과 전문의들이 기저인슐린과 GLP-1 유사체를 활용한 병용요법을 활용하고 있다. 기저인슐린과 GLP-1 유사체의 병용요법을 활용할 경우 우수한 혈당 조절 효과를 얻을 수 있는 동시에 체중유지 또는 체중 감소 효과를 얻을 수 있다. 뿐만 아니라 저혈당의 위험을 현저히 줄이는 등의 이점을 얻을 수 있기 때문이다.”

- 인슐린 강화요법 및 기저인슐린과 GLP-1 유사체를 활용한 병용요법에 대해 자세히 설명해달라.

“인슐린은 제2형 당뇨 환자에서 가장 우선적으로 활용돼야 할 치료제로, 인슐린 강화요법의 필요성에 대한 주장을 존중한다. GLP-1 유사체를 사용할 수 없거나 사용하기 어려운 환자의 경우, 기저인슐린에 속효성인슐린을 병용하는 인슐린강화요법을 고려할 수 있다. 기저인슐린에 식전인슐린(insulin bolus)을 통해 혈당 조절을 하는 경우도 있으나 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린만을 활용해 혈당을 조절할 경우, 저혈당 위험이 존재하기도 한다. 따라서 GLP-1 유사체 사용에 어려움이 없는 제2형 당뇨병 환자라면 포괄적 당뇨병 치료 요법을 고려 시, 기저인슐린에 속효성인슐린을 더하는 인슐린강화요법보다는, 기저인슐린에 GLP-1 유사체를 병용하는 것을 고려할 수 있다.”

- 앞으로 당뇨병에 있어서 어떤 치료법이 트렌드로 자리잡을 것으로 예상하나.

“포괄적인 당뇨병 치료 요법에 대해, 기저인슐린에 속효성 인슐린을 병용하는 등의 인슐린강화요법과 기저인슐린 및 GLP-1 유사체의 병용요법을 비교한다면, 후자가 세계적 트렌드로 자리잡을 확률이 높다고 생각한다. 기저인슐린과 GLP-1 유사체의 병용요법이 인슐린강화요법 대비 부작용도 적고, 환자의 편리성도 더 우수하기 때문이다. 그러나 모든 환자에게 기저인슐린과 GLP-1 유사체의 병용요법이 적합하리라 생각하지는 않는다. GLP-1 유사체의 사용이 어려운 환자에 있어서는 인슐린강화요법을 사용하는 게 더 바람직하다. 

두 치료법 외에도 다수의 치료제들이 개발돼 2상, 3상 단계에서 검토되고 있는 상황이다. 장내호르몬을 복합적으로 사용하는 치료제부터 GLP-1과 GIP를 함께 활용하는 치료제 등에 대한 연구가 진행되고 있다. 그 외에도 우수한 혈당 조절 및 체중 감소 효과뿐 아니라, 심혈관계 위험 또는 대사 증후군 환자에서 발생할 수 있는 위험요소 등을 복합적으로 관리할 수 있는 치료제 개발이 필요하다. 

구체적인 예로는 혈압 관리가 가능한 SGLT-2 억제제 및 고위험군 환자에 있어 심혈관계 위험을 줄여 줄 수 있는 GLP-1 유사체가 있다. 우수한 효과의 치료제를 제품화하는 방식에 대한 연구 또한 세계적인 당뇨병 치료 트렌드 중 하나다. 이러한 트렌드의 구체적인 사례 중 하나로 기저인슐린과 GLP-1 유사체를 1회 주사로 투약할 수 있는 FRC(고정비율통합제제) 또는 경구제인 FDC(고정용량복합제) 등이 개발되고 있다.”

- 한국의 임상 현장에 전하고 싶은 말이 있다면.

“1차 의료기관에서 환자를 진료하는 경우 보다 적극적인 당뇨병 치료가 필요하다. '임상적 타성'이라는 말이 있는데, 많은 전문의들이 현재 수준의 치료를 유지하고자 하는 경향을 보인다. 환자에게 높은 혈당 부담이 지속적으로 유지될 경우 눈이나 신장 등의 미세혈관에서 문제가 발생할 수 있을뿐 아니라 심혈관질환의 문제가 발생할 우려도 있다. 특정 치료제를 사용하고 3~4개월 후에도 혈당이 제대로 조절되지 않는다면 가장 먼저 환자의 투약 순응도와 식단을 확인해야 한다. 두 가지 측면에서 문제가 없는데도 혈당 조절이 안 된다면, 좀 더 효과적인 치료제나 병용요법을 사용하는 등의 조치를 빠르게 취해야 한다. 

내분비내과 전문의의 경우 혈당 조절에만 초점을 맞추는 경우가 많다. 그러나 대다수의 당뇨병 환자는 혈당 조절 외에도 지질 수치, 혈압 수치, 흡연 여부 등 포괄적 관리를 필요로 한다. 특히 제2형 당뇨병의 주요 사망원인 중 하나는 심혈관계질환이기 때문에 고지혈증이나 고혈압 등의 관리도 함께 진행돼야 한다. 이외에도 예방접종이나 금연 여부 등의 포괄적 접근이 필요하다.”