"ACS·PCI 환자에 있어서 프라수그렐이 보다 유의한 효과 입증"
급성 관동맥 증후군(Acute coronary syndrome, ACS)과 경피적 관상동맥 중재술 (Percutaneous coronary intervention, PCI) 환자에게 있어 '프라수그렐'이 '클로피도그렐'에 비해 유의한 효과를 보인 것으로 나타났다.
라포르시안은 지난달 19일 광주 라마다호텔에서 ‘Ideal Patients Types for Different Antiplatelet Agents’ 토로회를 개최했다.
이날 토론회는 전남대 안연근 교수가 좌장을, 전남대 박근호 교수가 연좌를 맡은 가운데 프라수르렐과 클로피도그렐의 효과 비교에 대한 논의가 이뤄졌다.
박 교수는 “지난해 개정된 ECS 가이드라인에서 보면 급성 관동맥 증후군, 경피적 관상동맥중재술 환자에게 티카그렐러, 프라수그렐을 먼저 쓰고, 클로피도그렐은 두 가지를 쓸 수 없는 경우에만 권장한다”며 “클로피도그렐은 복용 후 85%가 불활성화되고, 15%가 간에서 두 단계로 대사되는 반면 프라수그렐은 장에서 대부분 흡수되고, 간에서 한 단계 대사를 거치기 때문에 효능가 크고 발현도 빠르다”고 강조했다.
박 교수의 발표에 따르면 건강한 사람을 대상으로 프라수그렐 60mg투여/10mg유지, 클로피도그렐 600m투여/75mg유지, 300mg투여/75mg유지를 비교한 연구에서도 투여 후 약 30분째 혈소판응집저해(IPA)가 프라수그렐군이 유의하게 더 높았고, 빠른 작용을 나타냈다.
TRITON-TIMI38 연구 역시 PCI가 예정된 ACS 환자를 대상으로 클로피도그렐/아스피린군과 프라수그렐/아스피린군으로 나눈 후 첫번째 종말점으로 심혈관계 사망, 치명적이지 않은 심근경색과 뇌졸중을 보고, 안전성은 관상동맥우회술(CABG)과 관련 없는 심근경색환자의 혈전용해(TIMI) 주요출혈을 보고 실시한 결과, 15개월째 9.9% 대 12.1%로 프라수그렐이 클로피도그렐에 비해 약 19% 감소했다.
박 교수는 “전체적 심근경색은 프라수그렐이 유의하게 24% 더 감소시켰고, 치명적 심근경색은 42%였다. 안전성 측면을 Post hoc 분석 시, 75세 이상, 몸무게 60kg 이하, 일과성뇌허혈증(TIA)/뇌졸중 있는 환자에서는 프라수그렐이 유의하게 높았지만 다른 환자에서는 양군간에 차이가 없었다”며 “프라수그렐이 적응증을 잘 잡고 출혈이 낮은 환자에서 쓸 경우 비교적 안전하면서 효능을 유지할 수 있다”고 설명했다.
그는 “프라수그렐의 약점인 출혈위험이 높은 환자, 75세 이상 환자들은 티카그렐러가 더 좋을 것이고, 프라수그렐은 STEMI PCI, 당뇨, DES, 스텐트 혈전증 위험이 높은 환자에서는 더 좋을 것”이라며 “특히 ACS-PCI 환자 치료에 있어 클로피도그렐 보다 프라수그렐이 당뇨환자라던가 STEMI 환자에서 훨씬 더 임상적 결과를 개선시키는 것을 알 수 있었지만 임상에서 어떤 것이 좋을 지는 좀 더 지켜봐야 할 것 같다”고 말했다.
이어진 토론에서는 프라수그렐의 작용과 안전성에 대한 패널들의 질의가 쏟아졌다.
목포중앙병원 김준우 교수는 “프라수그렐이 클로피도그렐보다 다양성이 적고 작용시간이 빠르다는 것이 이점이라면 티카그렐러 같은 경우 대사를 거치지 않고 더 빨리 작용하기 때문에 프라수그렐보다 더 이점이 있지 않겠냐”고 질의했다.
이에 박근호 교수는 “이론상으로 가능하지만 티카그렐러가 발현이 더 빨리 나타나는지에 대한 직접적 비교자료가 없다”며 “건강한 사람의 경우를 30분째에 IPA가 40~50%정도로 크게 차이는 없는 것 같다. 단순하게 티카그렐러가 더 높다고 하기는 힘든 것 같고 앞으로 연구해야 할 문제인 것 같다”고 답했다.
출혈에 있어 프라수그렐의 안전성을 묻는 질의도 이어졌다.
광주기독병원 이승욱 교수는 “만약에 출혈이 일어나면 상당히 치명적”이라며 “아직까지 프라수그렐이 일반적으로 사용되기는 여러 가지 제약이 있는 상황이고 특히 고령 환자와 안전성 측면에 있어서 연구가 더 진행됐으면 한다”고 말했다.
김준우 교수 역시 “고위험환자들은 글라이코프로틴 저해제(Glycoprotein 2B3A Inhibitor)를 쓰는데 프라수그렐 쓰면 출혈위험이 더 심해질 것 같다”며 우려를 표했다.
이에 박근호 교수는 “환자 선택을 잘하고 용량을 잘 맞추는 것이 중요하다”며 “한국에서는 Glycoprotein 2B3A Inhibitor를 많이 안 쓰는 경향이 있는데 미국의 경우 70~80%가 같이 투여한다. 같이 쓰면 출혈위험이 분명히 높지만, 만약 Glycoprotein 2B3A Inhibitor 안 쓰고 클로피도그렐을 쓸 바에는 프라수그렐 등을 쓰는 것이 더 효과적”이라고 강조했다.