급여비 증가율 높은 치료재 상한금액 인하…복지부, 건정심에 상정 예정
사용량 상한금액 연동제란 치료재료 가격 결정 시 예상한 사용량 또는 전년 대비 건강보험 청구건수가 증가한 경우 상한금액을 인하하는 제도다.
보건복지부는 15일 열리는 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용을 골자로 하는 치료재료 관리체계 방안을 상정해 논의할 방침이다.
복지부가 사용량 상한금액 연동제를 들고 나온 이유는 최근 들어 급증하는 고가 치료재료의 가격 조정기전을 마련하자는 취지로 풀이된다.
실제로 2010년 기준으로 치료재료 급여비는 1조9,000억원에 달해 2005년(8,000억원)과 비교시 5년 사이에 2.4배나 증가했다.
이처럼 치료재료 급여비가 급증하고 있지만 이를 조정할 수 있는 관리기전은 미흡한 상황이다.
대한의사협회 한정호 정책이사는 “척추수술이나 무릎수술에 쓰이는 고가 치료재료가 건강보험 재정에 가장 큰 위험요소 중 하나”라며 “문제는 이런 치료재료가 비급여뿐 아니라 급여 항목에도 많은데 가격 통제 기전이 거의 없다는 것”이라고 꼬집었다.
하지만 사용량 연동제가 시행되면 급여비 증가율이 높은 치료재료의 상한금액을 하향 조정할 수 있게 된다.
국민건강보험공단 통계에 따르면 2006년부터 2009년까지 요양기관종별 지급액 중 치료재료 상위 5개 항목은 ▲슬관절치환용 femoral ▲슬관절치환용 tibial ▲척추후방고정 rod형 ▲정액수가품목 ▲슬관절치환용 bearing insert 등으로 조사됐다.
이들 치료재료처럼 급여비 증가율이 높거나 청구건수가 급증하는 항목들이 사용량 연동제에 직접적인 영향을 받을 것으로 보인다.
매년 치료재료 재평가를 통해 상한금액을 재조정하고 있는 건강보험심사평가원도 사용량 연동제를 준비하고 있는 것으로 알려졌다.
심평원은 지난 2일 열린 치료재료 재평가 설명회에서 향후 재평가 추진 방향을 소개하면서 2013년 이후 시행되는 재평가부터는 사용량 연동제를 적용하는 방안을 마련하겠다고 밝힌 바 있다.
심평원은 품목군별, 개별 제품의 건강보험 등재 후 사용량 증가에 대해 가격 연동방안을 도출하는 연구용역을 실시하고, 올 연말부터 사용량 연동제 사전 작업을 본격화한다는 방침이다. 한편 복지부는 지난해 발생한 ESD(내시경 점막하 박리절제술)용 칼 공급업체의 공급 중단과 같은 사태를 막기 위해 임상적 유용성이 높은 치료재료는 동일 상한금액을 적용하지 않고, 적정 가격을 산정하는 방안도 논의할 예정이다.
복지부는 요양기관이 비용효과적인 치료재료를 선택할 수 있도록 특정 행위에 사용되는 재료는 묶어서 보상하는 정액수가제나 퇴장방지제품으로 지정해 원가를 보정하는 방안 등도 함께 추진할 계획이다.