심평원, 적정성평가의 중기발전방안 마련… “심사청구·평가자료 동시 제출 시스템 마련 추진”

[라포르시안] 건강보험심사평가원이 요양급여 적정성평가의 중기발전방안을 마련해 오는 2020년까지 단계적으로 추진한다.

심평원은 국가 차원의 의료 질 향상을 목표로 '평가 2020 진입을 위한 요양급여 적정성평가 중기 발전방안'을 수립했다고 10일 밝혔다.

중기 발전방안은 지난 15년 간 심평원의 평가제도 문제점 진단과 의료계·학계·소비자단체 등 다양한 이해관계자의 의견수렴 과정을 거쳐 3대 전략, 10대 세부과제로 구성했다.

우선 질병·시술 중심 평가에서 벗어나 의료의 질에 기반한 평가 프레임을 설정해 국가차원의 질향상 목표 중심으로 패러다임을 전환한다는 계획이다.

평가영역의 균형성을 확보하기 위해 일반 중소병원의 특성을 고려한 평가 모델 및 지표를 개발하고, 생애주기별 의료 특성을 고려한 맞춤형 평가 추진, 한방·치과 등 전체 진료 분야로의 확대 등이 추진된다.

평가방식, 공개방법 등 평가운영체계를 정비한다.

발전방안에 따르면 평가지표는 의료 질 향상을 위한 우선순위를 고려해 가능한 핵심영역 중심으로 최소화하고, 실제 질 개선효과 측정이 가능하고 이해하기 쉬운 포괄적인 질 평가 결과지표를 확대한다.

평가항목의 특성을 고려한 공개등급 산정방법 다양화, 항목별로 상이한 평가주기·대상기간 등의 일괄 정비를 통해 평가의 일관성 및 예측가능성을 확보하는 한편 평가지표의 특성에 따라 단계적으로 공개하는 '투 트랙(TWO-Track) 방식도 도입한다.

3대 전략, 10대 세부과제

의료 질 향상에 기반한 합리적 보상체계 구축 등 '성과연동 지불체계' 고도화도 추진한다.

 이를 위해 의료 질 개선 실적과 연계해 일정 기준을 충족하는 모든 등급에 가산하는 등급별 차등가산 방식을 도입하고, 인센티브는 중소 병의원 중심으로 확대한다.

평가자료 관리체계를 표준화하고, 평가 인공지능(AI) 검증체계를 개발하는 등 ICT 기반의 평가 품질관리 체계 구축도 추진된다.

요양기관의 평가에 대한 부담을 줄이고 평가의 지속 가능성을 확보하기 위해 평가항목에 대한 Life-cycle 관리시스템을 도입해 나갈 예정이다.

평가제도의 수용성을 높이기 위해 이해관계자와 함께하는 평가 거버넌스 체계 확립도 추진된다.

그 일환으로 신규 평가항목은 의료계, 학계, 소비자 등이 참여하는 사회적 합의기구인 의료평가조정위원회의 심의를 통해 선정하고, 지표개발은 전문학회 위탁을 공식화할 예정이다.

E-평가자료제출시스템과 요양포털시스템을 연계한 평가 전용 포털시스템을 구축하는 한편 기능을 고도화해 시스템 적용 기관을 지속적으로 확대하는 사업도 추진한다.

장기적으로는 심사청구자료와 평가자료가 동시에 제출될 수 있는 시스템을 마련해 요양기관의 평가 자료제출 부담을 줄여나가고, 평가업무의 명확한 근거 마련을 위해 현재 시행규칙 또는 고시에 있는 주요내용을 법으로 상향하는 등 법령 개정을 추진할 예정이다.

평가정보의 통합적 관리 및 활용을 위해 장기적으로 국가단위의 평가정보 플랫폼을 구축하고 의료소비자 중심의 다양한 평가정보 제공 등을 통해 국가 차원의 의료 질 평가 허브기관으로서 위상을 강화하는 방안도 수립했다. 

의료평가 통합정보를 활용해 국가차원의 거시적 측면에서 의료의 질을 조망할 수 있도록 관련 보고서를 발간하고 의료계·학계·심사평가원 공동연구 및 논문화 사업 등을 통해 임상적·학술적 근거를 마련키로 했다.

심평원 이기성 평가1실장은 "이해관계자와의 파트너십을 기반으로 '요양급여 적정성 평가 2020 진입을 위한 중기 발전방안'을 단계적으로 추진해 나갈 것"이라며 "8월 말에 의료계, 소비자단체 등을 대상으로 향후 세부 추진방안에 대한 의견수렴을 위한 설명회를 개최한다"고 말했다.

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