감사원, ‘메르스 예방·대응실태’ 감사결과…삼성서울병원 역학조사 비협조로 사태 확산 드러나
[라포르시안] 지난번 메르스 사태와 관련해 감사원의 감사결과 보고서가 나왔다.
예상했던 대로 전문가들의 여러 차례 권고에도 불구하고 메르스 위험성을 간과하고, 지침을 잘못 제정하는 등 사전대비를 소솔히 했고, 최초 환자 등에 대한 역학조사를 부실하게 수행한 것으로 드러났다.
특히 메르스가 확산되는 초기 단계에 병원명 공개 등의 적극적 방역조치 지연과 14번 확진 환자 관련해 삼성서울병원에 대한 방역조치 부실로 메르스가 대규모로 확산된 것으로 파악됐다.
메르스 초동대처 및 확산 방지 대응 과정에서 방역업무를 부당하게 처리한 책임을 물어 보건복지부와 질병관리본부 등 관련 공무원 16명이 징계 대상에 올랐다.
감사원은 지난해 8월 메르스 사태 전반의 원인 규명과 정부대책의 적정성을 점검하기 위한 국회의 감사 요구에 따라 같은 해 9월 10일부터 10월 29일까지 감사를 실시하고 그 결과를 14일 공개했다.
감사원은 이번 감사에서 ▲메르스 사태와 관련한 정부당국의 초동대응 부실과 정보기공개 결정과정 등 메르스 사태 전반에 대한 원인 규명 ▲삼성서울병원의 메르스 환자 조치에 관련된 정부대책 및 진상 확인, 적정여부 등을 중점적으로 살폈다.
■ 초동대응 총체적 부실 = 감사보고서에 따르면 먼저 초동대응에 있어서 질병관리본부는 메르스 위험성을 간과하고 확산 양상과 해외 대응사례 등에 대한 연구분석을 실시하지 않는 등 사전대비를 소홀히 했다.
2014년 7월 메르스 대응지침 수립시 세계보건기구(WHO)나 미국 질병통제센터(CDC) 등의 밀접접촉자 기준 분석이나 전문가의 자문도 없이 관리대상(밀접접촉자)의 범위를 '환자와 2m 이내에서 1시간 이상 접촉한 사람'으로 좁게 설정한 것으로 드러났다.
또한 최초 환자의 신고를 받고도 검사를 지체하고 최고환자가 병실 밖 다수와 접촉한 사실을 병원 CCTV 등을 통해 확인한고도 메르스 감염력을 과소평가해 방역망을 1번 환자가 입원한 병실로한 한정한 것은 물론 추가 환자 발생 가능성을 검토하지 않고 역학조사를 종료했다.
이 때문에 1번 환자와 접촉한 14번 환자 등이 관리대상에서 누락된 상태로 삼성서울병원으로 이동해 대규모 3차 감염자가 발생했다.
병원명 공개 등의 적극적 방역조치도 적절하게 이뤄지지 않아 대규모 확산을 부추겼다.
보고서에 따르면 중앙메르스관리대책본부는 지난해 5월 31일 삼성서울병원으로부터 14번 환자 접촉자 명단 일부(117명)를 제출받고도 업무 혼선으로 즉시 격리 등 후속조치를 취하지 못했다.
이후 삼성서울병원에서 나머지 명단(561명)을 제출하지 않고 있는데도 현장 상황을 파악하지 못한 채 6월 2일에야 전체 명단을 확보했다. 그 이후에도 이 명단을 시도에 통보하지 않고 있다가 문형표 전 보건복지부 장관의 질책이 있은 후 6월 7일에서야 이를 통보했다.
감사원은 "이 때문에 14번 환자와 접촉한 76번 환자 등이 관리대상에서 누락된 상태로 강동경희대병원 등을 방문해 12명의 4차 감염자가 발생했다"며 "특히 병원에서 제출한 접촉자 명단에는 보호자 등이 누락돼 있는데도 추적조사를 하지 않아 삼성서울병원 관련 확진자 90명 중에서 40명이 접촉자로 파악조차 안 된 상태에서 확진을 받았다"고 지적했다.
■ 삼성서울병원 접촉자 명단 지연 제출 = 삼성서울병원의 메르스 환자 조치에도 많은 문제가 드러났다.
보고서에 따르면 삼성서울병원은 1번 환자의 평택성모병원 경유 사실을 알면서도 병원 내 의료진에게 공유하지 않았다. 이로 인해 평택성모병원을 경유해 내원한 14번 환자를 응급실에서 치료해 대규모 메르스 감염자가 발생했다.
삼성서울병원은 또 대책본부로부터 지난해 5월 30일 14번 환자의 접촉자 명단 제출 요구를 받고 678명의 명단을 작성했음에도 불구하고 다음날 117명의 명단만 제출했다. 나머지 명단은 6월 2일에야 제출하는 등 역학조사 업무에 협조하지 않았다.
대책본부는 지난해 6월 1일 삼성서울병원 의사(35번 환자)가 확진 판정을 받았는데도 이를 바로 공개하지 않고 사흘 뒤인 4일에야 확진일자를 1일이 아닌 4일로 공개한 것으로 조사됐다.
감사원은 이 같은 감사결과를 근거로 징계 8건, 주의 13건, 통보 18건 등의 조치를 취했다.
특히 메르스 사전대비 업무 및 확진자 발생에 따른 초동 역학조사 업무, 병원명 공개 등 방역업무를 부당하게 처리한 질병관리본부장 등 관련자 16명을 징계(정직 이상 중징계 9명)하도록 했다.
감사원은 "질병관리본부장에게 메르스 등 신종 감염병에 대한 체계적 연구를 수행하고 메르스 대응지침을 적정하게 수립해 감염병 예방업무를 철저히 하도록 하는 등 5건의 주의를 요구했다"며 "보건복지부 장관에게는 감염병 사태 발생시 병원명 등 정보 공개를 지연해 감염병이 확산되는 일이 없도록 모두 4건의 주의를 요구했다"고 밝혔다.