건보공단, '진료비 실태조사' 결과 64.5%로 전년 대비 0.8%p 하락
의원급 비급여 치료재료 등 크게 늘어
정부, 비급여 정보제공 확대 등 관리강화 종합대책 보완키로
[라포르시안] 앞선 문재인 정부에서 건강보험 보장성 강화 대책을 국정 적극 추진했지만 문케어 4년 차 만에 보장률이 떨어진 것으로 나타났다. 보장성 강화 대책이 비급여 풍선효과를 부추긴 게 보장률 하락 주요인으로 지목됐다.
10일 국민건강보험공단(이사장 강도태)이 발표한 '2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석 결과에 따르면 2021년 건강보험 보장률은 64.5%로 전년 대비 0.8%p 감소했다. 반면 비급여 부담률은 15.6%로 전년 대비 0.4%p 증가했다.
2021년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 111.1조로 보험자부담금은 71.6조원, 법정 본인부담금은 22.1조원, 비급여 진료비는 17.3조원으로 추정된다.
요양기관 종별로는 종합병원급 이상과 병원급의 보장률이 증가하였지만, 의원의 보장률 하락으로 인해 전체 보장률이 감소한 것으로 파악됐다.
요양기관 종별로는 흉부와 심장 초음파 검사의 급여 확대 및 비급여인 상급병실(1인실) 이용 감소로 종합병원급 이상 보장률은 전년 대비 0.5%p 증가한 69.1%로 나타났다.
그러나 의원급 의료기관의 보장률은 도수치료(재활 및 물리치료료), 백내장수술용 다초점인공수정체(치료재료대) 등 비급여 증가로 비급여 부담률(+4.8%p)이 상승해 59.6%로 전년도(55.5%)보다 보장률이 4.1%p 감소했다.
실제로 의원급 비급여 진료항목별로 보면 입원료와 주사료, 처치 및 수술료, 검사료 등은 차지하는 비중이 줄었지만 치료재료대 비중은 2020년 4.9%에서 2021년에는 16.2%로 3배 이상 늘었다. 재활 및 물리치료료가 의원급 비급여에서 차지하는 비중도 2022년 23.0%에서 2021년에는 24.6%로 증가했다.
의료비 부담이 큰 중증‧고액진료비 질환 보장률은 지속 상승한 것으로 나타났다.
4대 중증질환 보장률은 84.0%(+0.1%p), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등) 보장률은 82.6%(+0.5%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등) 보장률은 80.3%(+0.2%p)를 기록했다.
인구‧사회학적 특성별로 분석한 결과를 보면 5세 이하(71.0%), 65세 이상(70.3%) 연령층 보장률은 다른 연령에 비해 높은 것으로 나타났다. 65세 이상은 상급종합, 종합, 병원급에서 건강보험 보장률이 증가했지만 의원급에서 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등 비급여 증가로 보장률이 전년 대비 0.9%p 감소한 것으로 보인다.
소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)를 보면 직장 및 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났다. 본인부담상한제 효과도 하위소득분위에서 더 큰 것으로 파악됐다.
보장률 산식에 포함되는 항목 중 ‘제증명수수료’와 같은 행정비용, ‘영양주사’, ‘도수치료’, ‘상급병실료’ 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외해 치료적 필요도가 높은 항목 중심으로 보장률을 산출한 결과, 현 건강보험 보장률(64.5%)보다 1.9%p 높은 66.4%였다.
한편 정부는 꼭 필요한 건강보험 보장은 지속 강화하고, 비급여 관리를 위한 실효적 대책을 추진하기로 했다.
보건복지부는 10일 "의원급의 경우 비급여 규모가 급증함에 따라 보장률이 4.1%p 하락한 55.5%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석돼 의원급 비급여 관리 실효성을 제고할 필요가 있음을 보여준다"고 밝혔다.
복지부는 국민에게 꼭 필요한 생명과 직결된 필수의료 분야 등에 대해 보장성 강화 과제를 지속 발굴해 나가는 한편, 비급여 관리를 강화해 나갈 예정이다.
이 과정에서 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 검사의 건강보험 급여 기준 재점검 등을 포함해 불필요한 재정 지출을 줄이고, 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등에 대한 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 방침이다.
비급여 관리 강화를 위해 보건복지부는 작년 12월 공청회를 통해 공개한 '건보재정 지출 효율화 방안(안)' 및 '필수의료 지원대책(안)'에 ▲실손보험 관리 강화(금융위 협업), ▲비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책을 제시한 바 있다.
우선 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하고, 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다.
비급여 관리 강화를 위한 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 '2차 비급여 관리강화 종합대책'을 수립하기로 했다.
복지부 권병기 필수의료지원관은 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화는 약자복지 차원에서도 국가가 책임을 가지고 지속적으로 노력해야 하는 과제”라며 “비급여 관리와 관련 지난번 공개한 건보재정 지출 효율화 방안 및 필수의료 지원대책안에서 제시한 내용 외에도 비급여의 합리적 이용을 위한 방안을 추가 발굴해 제시할 계획"이라고 밝혔다.