일차의료 활성화에서 '의료전달체계 정립' 길을 찾다

[라포르시안] 고령화와 저출산이 급격하게 진행되고 있음에도 비효율적 의료전달체계로 인해 일차보건의료가 무너져 있다는 지적이 제기됐다. 일차의료 전문가들은 치료와 시설 중심 의료체계에서 벗어나 만성질환관리 중심으로 일차의료를 강화해야 한다고 강조했다.

대한가정의학회와 더불어민주당 이용빈 의원은 지난 21일 국회의원회관 제9간담회실에서 ‘일차의료포럼’을 개최했다.

이날 포럼에서 서울시립대학교 도시보건대학원 임준 교수는 ‘우리나라 의료전달체계의 문제점과 해결방안’을 주제로 발표를 갖고 국내 보건의료체계가 현재 질병구조와 맞지 않는다는 지적을 제기했다. 

임 교수는 “고령화와 저출산으로 인구구조 변화에 따라 질병 구조 역시 만성질환 중심으로 변화하고 있어, 만성질환의 예방과 건강증진, 일차보건의료의 역할이 중요하다”라며 “그러나 현재 보건의료체계는 치료와 시설 중심으로, 질병 구조 변화에 조응하지 못한 채 특정 질환에 초점을 맞춘 병원 주도 서비스 제공 체계가 지속되고 있다”고 지적했다.

지금의 보건의료체계가 병상공급 과잉과 불균등 분포의 비효율적 구조라는 점도 문제로 지목했다. <관련 기사: '의료전달체계'라 쓰고 '존재하지 않는 것'이라 읽는다>    

임 교수는 “우리나라는 OECD 국가 중 유일하게 급성기 병상이 증가하고 있으며, 특히 대학병원 병상 뿐 아니라 적절한 기능을 수행키 어려운 소규모 병원 병상이 더 빨리 증가하고 있다”라며 “이로 인해 의료 인력 공급이 부족해지고, 분포의 불균형으로 비수도권의 의료인력 부족 현상이 심화되고 있다”고 분석했다.

그는 “규모가 작은 병원의 과잉 공급은 의원과 병원의 기능 재정립을 어렵게 만들뿐 아니라 의료기관에 대한 적정 수가 책정을 어렵게 한다”며 “적정 병상 규모 병원의 서비스 생산 비용을 기준으로 수가를 책정할 때 규모가 작은 병원의 손실을 불가피하게 만들고 있다”고 설명했다.

임준 교수는 만성질환 관리 중심의 일차의료 강화가 중요하다고 강조하며 성과 인센티브 확대 필요성을 언급했다. 특히 지역보건기관 기능을 개편해야 한다고 제안했다. 

보건소는 기획 및 질병관리 총괄, 규제 및 행정, 집단 대상의 보건사업을 비롯해 치매안심센터와 정신건강복지센터 등 주간 보호 및 지역사회 재활센터 기능을 통합적으로 운영하고 커뮤니티케어 거버넌스를 운영 또는 참여해야 한다는 것이 임 교수의 주장이다.

소생활권별 건강생활지원센터와 도시 보건지소는 보편방문서비스를 포함한 노인 대상의 포괄적인 건강관리서비스와 대사증후군 등 고위험군 건강관리서비스를 제공하면서 일차의료기관과 연계된 만성질환관리 중심으로 기능을 개편해야 한다는 의견도 제안했다.

기능 개편을 위한 선결조건으로 병상 구조조정을 제시했다.

임 교수는 “병상 총량 관리를 통한 병상 수급 조정 기능을 확보해야 한다”라며 “이를 위해 중앙정부의 병상수급계획 조정 권한을 권고에서 의무로 변경하고, 중앙정부의 규제력을 강화해 개인병원의 신규 진입을 억제해야 한다”라고 밝혔다.

이어 “종합병원은 법인격 전환 및 300병상 이상으로 전환이 필요하고 소규모 병원급 의료기관은 전문병원, 재활병원으로 전환해야 한다”라며 “특히 사회적 입원 비율이 높은 소규모 병원의 구조조정이 필요하다”고 강조했다.

다음 발제자로 나선 연세대학교 의과대학 예방의학교실 박은철 교수는 ‘의료전달체계 개선의 방향과 전략’을 주제로 ‘지속가능한 혁신적 보건의료를 위한 사람중심 지역사회 기반 통합 보건복지’의 중요성을 역설했다.

박은철 교수는 정부의 의료전달체계 개선 방향이 규제에서 지원으로, 정부주도 시범사업에서 민간주도로, 일률적 적용보다는 성공사례를 적용할 필요가 있다고 설명했다. 새로운 서비스 전달 및 지불모형 평가 플랫폼인 ‘건강보험혁신센터’를 제안했다.

박 교수는 “국민건강보험공단은 가입자 중심의 시범사업을, 건강보험심사평가원은 의료기관 중심의 시범사업을 전개해야 한다”라며 “미래를 위해 국내 보건의료 체계를 혁신할 수 있는 동력은 건강보험혁신센터라고 생각한다”고 말했다.

그는 새로운 서비스 전달 및 지불 모형으로 ▲일차의료 통합형(건강증진) ▲일차의료-요양 통합형(건강증진) ▲일차의료-이차의료 통합형 ▲급성 입원진료-아급성 입원진료-재가의료 통합형 ▲대상자 중심의 전체 의료 통합형 ▲대상자 중심의 전체 의료와 요양 통합형 등을 제시했다.

“의료전달체계 개선 방점은 동네의원 활성화...지역의사회 성공모델 나와야"

발제 후 이어진 토론에는 ▲강북삼성병원 가정의학과 강재헌 교수 ▲국민건강보험공단 이상일 급여상임이사 ▲대한내과의사회 조현호 부회장 ▲정가정의원 정명관 원장이 패널로 나섰다.

강재헌 교수는 “우리나라는 OECD 국가와 만성질환 관리. 진단율, 치료율. 복약률 등이 거의 바닥이다. 일차의료가 약하기 때문이다”라며 “일차의료에서 막아주면 큰 병을 줄일 수 있는데 마지막 단계에서 치료하는 것만 발전해 호미로 막을 것을 가래로 막고 있다”고 진단했다.

강 교수는 “대형병원 환자 쏠림은 작은 병원에 대한 신뢰가 낮기 때문이다. 환자들은 최신 장비 및 검사시설을 선호한다”라며 “큰 병원을 찾는 국민적 정서를 해결하려면 의원급 의료기관에 대한 정부의 재정적 지원 필요하다”라고 주장했다.

수련과정에서 일차의료에 대한 교육이 이뤄져야 하고 이를 위해 정부가 재원을 투자해야 한다는 의견도 제시했다.

강 교수는 “가정의학과를 비롯해 내과, 소아청소년과, 산부인과 등 많은 진료과들이 일차의료의 주축이 돼야 하는데 수련과정에서 일차의료에 대한 교육을 받기 힘들다”라며 “정부가 일차 진료 의사로서의 역량을 키우는 커리큘럼에 수련비용을 지원해야 한다. 이미 유럽과 미국, 대만, 일본 등 대부분 선진국에서 하고 있는 제도”라고 전했다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 의료전달체계 개선 논의가 공급자 중심으로 치우쳐 있다고 지적했다.

이상일 이사는 “의료전달체계 개선을 논의할 때 너무 공급자 시선에서 보는 것 같다. 환자나 국민은 계획대로 움직일 것으로 가정하는데 실제로 그렇지 않을 것”이라고 말했다.

대표적으로 중증 진료체계 강화 시범사업을 꼽았다.

이 이사는 “중증 진료체계 강화 시범사업에 참여한 병원들이 외래를 덜 보면 환자들이 동네의원으로 갈 것 같지만 다른 대형병원으로 갈 가능성이 높다”라며 “결국은 환자 밀어내기 방식이다”라고 강조했다.

그는 “환자가 동네의원으로 발길을 돌리게 할 수 있는 방법은 홍보만 해선 안 된다. 어떤 형태로든 국민들이 원하는 서비스를 일차의료기관에서 제공할 수 있도록 변화가 있어야 한다”라며 “이런 측면에서 만성질환관리 시범사업이 주는 의미가 있고 가능성도 보였다”고 설명했다.

"기능적 일차의료 의사 숫자 3만명 이상으로 확충해야"

대한내과의사회 조현호 부회장은 의료전달체계 개선의 핵심은 동네의원 활성화라고 분명히 했다.

조현호 부회장은 “흡연이나 음주는 줄고 있지만 만성질환은 관리가 안 되고 있다. 국민은 먹고 살기 바빠서 건강생활 실천을 전혀 못하고 있다”라며 “그런데 국가검진율과 예방접종률은 높다. 무료이기 때문이다. 그런데 만성질환으로 병원을 가면 환자 본인부담이 30%다. 만성질환 관리가 백신 접종보다 중요하지 않다고 볼 수 없다”라고 지적했다.

조 부회장은 “양질의 일차진료를 위한 혁신이 필요하다. 정부가 가치있는 부분에 과감히 투자해서 일차의료 의사들이 환자를 잘 볼 수 있는 제도를 만들면 된다”며 “국민이 건강생활을 실천할 수 있도록 하는 것도 중요한데 정부의 목표치가 높아서 국민에게 외면 받고 있다. 국민에게 혜택이 돌아갈 수 있도록 실질적으로 작용해야 하는데 지금은 디테일에 문제가 있다”고 말했다.

그는 “의료전달체계 개선의 방점은 동네의원 활성화다. 동네의원에게 새 역할을 부여하고 국민이 건강생활을 실천할 수 있게 하면 다 해결된다”며 “일차의료에 대한 정부의 과감한 투자가 정답이다”라고 주장했다.

지역의사회 중심의 의료전달체계 성공모델 개발 중요성도 언급했다.

조 부회장은 “중앙중심으로 의료제도를 운영하다보니 덩치가 커서 해결이 안 되는 부분이 많다”라며 “반면 지역의사회는 지자체와 소통도 잘되고 있고 지역 내 병원들과 유기적인 시스템을 갖추고 있다. 지역의사회의 성공모델이 하나만 나오면 전국적인 확산이 가능하다”고 했다.

정가정의원 정명관 원장은 우리나라에서 의료전달체계가 문제가 되는 이유를 기본 요건이 갖춰지지 않았기 때문이라고 분석했다.

정명관 원장은 “의료전달체계를 고민하는 이유는 의료자원의 배분을 효율적으로 하기 위해서이다”라며 “환자와 질환에 맞는 종별 의료기관에서 진료가 이뤄져야 하는데 이를 위해선 의료공급체계가 제대로 구성돼 있어야 한다”고 했다.

정 원장은 “그러나 우리나라는 일차의료기관에서 전문의들이 2차 진료를 하고 있고, 병원에서 단과 전문의가 일차의료기관에서 봐야 할 환자를 진료하고 있다”라며 “기능적 일차의료기관의 숫자가 적은 것이 문제”라고 지적했다.

한국의 인구 규모에 필요한 '기능적 일차의료' 의사(주치의) 숫자는 3만~5만명 수준이지만, 현실은 1만명 정도 밖에 되지 않는다는 것이다. 현재 지역사회 다빈도 필수 10개 진료영역을 모두 청구하는 의료기관을 ‘기능적 일차의료’로 정의하고 있다. 

정 원장은 “환자들이 자신의 주치의를 갖도록 의료체계를 개편해야 한다”며 “의원급에는 안과나 정신건강의학과와 같은 몇몇전문과를 제외하고는 기능적 일차의료의사(General Physician. 주치의)가 근무하고, 단과 전문의들은 병원급이상에서 근무하며 주치의가 의뢰한 환자를 진료하는 것이 바람직하다”라고 제언했다.

그는 “이를 위해선 기능적 일차의료의사 숫자를 3만명 이상으로 확충하는 것이 급선무”라며 “이렇게 해야 일차의료기관의 진료시간 확보와 진료 질 유지도 가능해진다”고 주장했다.