[라포르시안] 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 28일 밝혔다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자의 정보를 확인하는 절차를 누락해 환자에게 위해가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 한다.
환자안전사고 주요사례를 보면 대뇌동맥류로 입원 치료 중 수혈 예정인 환자(B형)를 위해 혈액출고 요청서를 출력하던 중 다른 환자(A형)의 요청서를 잘못 출력했다. 게다가 수혈 전에 2명의 의료인이 환자 이름과 혈액형 등을 혈액백 라벨 정보와 확인하는 절차를 누락했다. 결국 오류를 알지 못한 채 다른 환자의 혈액으로 수혈을 시작했다.
수혈이 끝난 후 환자가 두통, 혈압상승, 산소포화도 저하 등의 증상을 보여 다른 혈액형이 수혈된 사질을 뒤늦게 확인했다.
환자에게 처방과 다른 혈액 수혈로 신부전, 쇼크 등 심각한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해선 혈액 수령 후 수혈 준비 시 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 권고하고 있다.
혈액 주입 직전 환자 옆에서 2명 이상 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨 정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작해야 한다. 보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA) 등 스마트기기를 활용할 수 있다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여하여 정확한 정보를 확인해야 한다”고 당부했다.