내년 2월부터 자궁·난소 초음파 급여 적용...원격협진 수가 개선

[라포르시안] 현재 시범사업이 진행 중인 의료기관 간 원격협력진료 수가가 내년 상반기부터 개선된다. 

환자 안전을 제고하고 의료접근성을 향상하기 위해 원격협진이 적정하게 이뤄지도록 유도하기 위한 것이다. 

자궁·난소 등 여성생식기 질환이 의심된다는 의사의 의학적 판단에 따라 시행한 초음파에 대해 내년 2월부터 건강보험이 적용된다. 

보건복지부는 23일 건강보험정책심의위원회 전체회의를 열고 이런 내용의 의료기관 간 원격협력진료 수가 개선방안을 심의 의결했다.  

복지부는 지난 2015년 3월부터 의료기관 간 응급원격협력진료 시범사업을 하고 있다. 자문기관 11개, 의뢰기관 85개소가 참여하고 있다. 

국민의 의료접근성 향상하고 의료서비스의 질을 높이기 위해 원격협진이 적정하게 이루어질 수 있는 수가 체계를 마련하자는 취지를 담고 있다. 

개선방안은 우선 원격협의진찰료 수가 적용 원칙을 정했다. 

의료법 시행규칙에 따른 시설과 장비를 갖추고 의료법 제34조에 따른 원격협진이 이루어진 경우나 환자의 진료 정보가 적절히 제공될 수 있는 시스템에 의해서 원격협진이 이루어지는 경우에 각각 산정한다. 

다만 국가 또는 지방자치단체에서 예산이나 보조금을 통해 별도로 수가를 지원받는 경우에는 수가를 청구할 수 없다.

원격협의진찰료 수가(안)를 구체적으로 보면, 대상기관은 의료법 제34조에 따른 원격협진을 실시한 의료기관이 산정한다. 

수가 모형은 원격협의진찰료-의뢰료와 원격협의진찰료-자문료로 나뉜다.  

원격협의진찰료-의뢰료는 진료 담당 의사가 원격협진 시스템에 환자 정보를 입력하고, 협진 기록지 작성 과정과 각종 검사 결과지 및 검사영상 업로드를 하는 등 정보를 제공하는 것에 대한 비용 보상 차원이다.

원격협진 자문을 요청한 의료기관이 산정하고, 환자에 대한 영상정보가 제공된 경우에는 일부 수가를 가산한다. 

원격협의진찰료-자문료는 원격협진 자문을 제공한 의료기관에서 산정한다.

자문기관의 전문의가 의뢰기관에서 입력한 환자정보와 검사 영상 등을 확인하고 소견을 기록하는 과정을 반영해 초진진찰료의 2배 수준 수가를 반영한다. 다만 응급환자에 대해서는 신속한 협진이 이뤄지도록 응급환자를 자문하는 응급의료기관은 자문료를 100% 가산해준다. 

수가는 협진 여부를 확인할 수 있고, 환자 정보를 주고받을 수 있는 적정 원격협진 시스템을 활용한 경우에만 산정한다. 환자 본인부담은 원격협의진찰료-의뢰의 경우 입원 또는 외래 본인부담률을 적용한다. 

원격협의진찰료-자문료는 환자가 의료기관에 내원하지 않은 경우 본인부담금 수령이 불가능한 상황 등을 고려해 전액 보험자가 부담한다.  

복지부는 원격협력진료 수가 개선에 따른 건강보험 재정 부담을 연간 약 65~67억원 규모로 추산했다. 

한편 건정심은 이날 자궁·난소 등 여성생식기 질환이 의심된다는 의사의 의학적 판단에 따라 시행한 초음파에 대해 내년 2월부터 건강보험을 적용하는 내용의 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)'도 심의·의결했다. 

개정안은 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 진행되고 있는 초음파 검사에 대한 단계적 건강보험 적용 방안 중 하나다. 수가는 현재와 같이 의원급 기준 일반 진단 초음파는 8만 6,000원, 제한적 초음파는 4만 3,000원, 단순초음파(단순 I·일부 부위)는 1만 3,000원 수준이다. 

현재 여성생식기 질환에 대한 초음파 검사는 4대 중증질환 의심자(1회)와 확진자(횟수 제한 없음), 신생아 중환자실 환자, 보조생식술을 위해 시행한 경우에만 급여를 인정하고 있다. 

여성에서 흔히 발생하는 부인과 질환인 자궁근종, 난소 낭종 등이 보험 적용되지 않아 대부분 비급여로 시행 중이다.

내년 2월부터는 이미 보험이 적용되고 있는 상복부·하복부와 같이 의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환이 의심되는 경우 보험이 적용된다. 

중증의 해부학적 구조 이상 환자에게 시행하는 정밀초음파는 연 1회, 시술·수술 등 치료 후 효과 판정 시에는 1회에 한해 제한적으로 보험이 적용된다. 이외 추가적인 경과 관찰은 본인부담률 80%를 적용한다.

보험 가격은 초음파 수가 간 상대가치점수 균형 등을 고려해 2016년 10월 마련한 현행 보험가격을 그대로 적용하되, 사용량 연동관리를 추진한다. 의료행위로서는 처음이다. 또 단순 확인성 초음파 검사를 억제하기 위해 표준영상 획득과 판독소견서 작성이 의무화된다. 

의료기관의 손실보상 방안도 마련했다. 

비급여 관행가격이 보험가격보다 높은 상급종합병원에서 약 70억원의 손실이 전망됨에 따라 중증·고난도 수술에 대한 수가 인상을 병행하기로 했다. 

구체적으로 종양수술 등 행위별 수가 20개 항목에 대해 20% 수가를 인상하고, 자궁수술 등 16개 질병군은 5% 인상한다. 

복지부는 여성생식기 질환 의심자에 대해 초음파 급여화를 할 경우 연간 2,900억원~3,200억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 전망했다. 손실보상에 따른 재정소요는 약 65억원으로 전망됐다. 

복지부는 건강보험 재정을 설정하고 그에 따른 사후관리를 강화하기로 의료계와 협의했다. 급여화에 따른 초음파 이용 증가 및 변동을 추정하기 어렵기 때문이다. 

급여화 이후 6~12개월 모니터링을 통해 연간 3,200억원 재정목표를 초과할 경우 초과분만큼의 초음파 수가 인하나 일반·정밀 등 기준 축소 등 사후조치를 하기로 했다. 

복지부는 부인과 초음파가 주로 시행되는 외래 기준 환자 부담이 기존의 절반이나 3분의 1 수준으로 감소하는 등 연간 약 600~700만명이 혜택을 받을 것으로 추산했다.