[라포르시안] 앞으로 병원·약국 등의 진료비 부당청구를 확인하기 위한 '진료받은 내용 안내'에 스마트폰 등을 활용한 모바일 방식이 도입될 전망이다.
국민권익위원회는 병원·약국 등의 진료비 부당청구 적발과 환수 부실 등 운영상의 문제점을 개선하기 위한 '건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고방안'을 마련해 국민건강보험공단에 내년 4월까지 제도개선 하도록 권고했다고 8일 밝혔다.
권익위에 따르면 건보공단은 국민건강보험법 등에 따라 연 4~6회 병원·약국 등의 진료비 부당청구가 의심되는 진료(생활권 외 진료 등)내역을 선별해 보험가입자들에게 우편으로 보낸다.
우편을 받은 보험가입자가 이를 자신이 실제 받은 진료내용과 비교해 맞는지 여부, 다를 경우 어떤 내용이 다른지 등을 표시해 회신하면 건보공단은 이를 근거로 진료비 부당청구를 확인한다.
그러나 이런 우편 방식은 보험가입자들의 회신 비율이 매우 낮아 실효성에 의문이 제기되고 있다. 매년 10억원의 비용을 들여 약 500~600만 건의 우편물을 발송하지만 회신은 16~33만 건에 불과하다.
보험가입자들의 회신 우편물로 진료비 부당청구가 확인돼 환수된 금액도 최근 5년간 한 해에 1,700만원 미만으로 저조하다.
진료받은 내용 안내 대상도 구체적인 근거나 기준 없이 형식적·관행적으로 선정돼 진료비 부당청구 건이 정밀하게 확인되지 못하고 있다는 게 권익위 지적이다.
회신된 우편물은 정확한 내용에 대한 사실관계 확인 없이 대부분 정상 처리되는 경향도 있다. 안내 대상에 따라 진료비 부당청구 적발 가능성을 높이기 위한 빈발도 점검 등 사후 효과분석도 미흡하다.
정상적인 회신 건만 시스템에 입력하고 반송 건은 단순히 목록만 기재하는 등 체계적인 관리가 이루어지지 않고 있는 실정이다.
이와 함께 진료비 부당청구 확인을 위해 병원·약국 등에 자료를 요청하는 과정에서 회신한 보험가입자의 의사와 무관하게 신분이 노출되는 경우도 발생하고 있다.
권익위는 이에 우편 외에도 개인정보 활용에 동의하는 보험가입자에 한해 진료받은 내용 안내에 대한 회신을 편리하게 할 수 있도록 모바일 발송과 신고 방식을 마련하도록 했다.
회신율과 진료비 부당청구 적발율을 높이기 위해 안내 대상의 선정 사유와 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거와 기준을 마련하도록 했다.
또 부당청구로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인이 없이 관행적으로 처리하는 것을 금지하고 유형별 표준처리기준을 마련하도록 권고했다.
발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연 1회 이상 사후검증을 하고, 모든 회신의 유형별 세부정보를 시스템에 입력해 체계적으로 관리하도록 했다.
이와 함께 신고된 사항에 대해 단독 건으로 병원·약국 등에 사실관계를 확인할 경우, 보험가입자가 신분공개에 동의할 때만 제한적으로 할 수 있도록 신고자보호 규정을 개정하도록 권고했다.