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최근 3년간 '환자바뀜'으로 사망 등 중대한 의료사고 5건 발생

[라포르시안] 영양제 처방을 받은 임신부에게 낙태수술을 하는 황당한 의료사고를 낸 강서구 산부인과의 사례처럼 환자 보인확인 절차를 소홀히 해 발생한 중대한 환자안전사고가 적지 않게 발생하고 있다.

9일 더불어민주당 남인순 의원(보건복지위원회)이 의료기관평가인증원에서 받은 ‘환자확인절차 누락 환자안전사고 현황’ 자료에 따르면 환자안전법이 시행된 2016년 7월 말부터 올해 8월까지 접수된 총 2만1,866건 환자안전사고 가운데 확인절차 누락으로 분류된 사고는 총 939건(4.3%)으로 집계됐다.

환자확인절차 누락으로 분류된 939건 중 위해가 없는 사고(73.3%, 688건) 및 치료 후 후유증 없이 회복된 사고(22.7%, 213건)가 전체의 96%를 차지했다.

영구적인 손상을 입어 향후 장애·장해가 남거나 남을 것으로 예상되는 사고(3건, 0.3%)나 환자가 사망한 사고(2건, 0.2%)도 있었다. <관련 기사: 강서구 산부인과처럼 병원내 '환자바뀜 사고' 의외로 많다>

환자가 사망한 사례를 보면 의사가 간호사에게 A환자에게 투여 중이던 산소를 감량해달라고 구두로 지시했으나 간호사가 환자를 착각해 B환자의 산소를 감량해 사망했다. 또 인턴이 수혈에 대한 지시 내용을 혼동해 B환자(A형)의 혈액을 A환자(B형)에게 연결해 용혈반응이 일어나 사망한 사고도 있었다.

남인순 의원은 “최근 강서구 산부인과에서 영양제를 맞으러온 임산부를 환자 확인을 제대로 하지 않아 낙태 수술한 사건이 발생해 충격을 주었다”며, “환자 확인은 모든 진단과 치료과정에서 환자안전을 위한 가장 기본이면서 중요한 절차로, 의료인은 반드시 두 가지 이상의 지표를 사용해 정확하게 환자를 확인하고, 환자와 보호자 역시 반복적인 확인 절차에도 적극적으로 협조하는 것이 중요하다”고 강조했다.

김상기 기자  bus19@rapportian.com

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