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요양병원 수가체계 개편...의료기능 강화하고 불필요한 입원 막고건정심 소위, '수가체계 개선안' 의결...중증환자 일당정액수가 인상

[라포르시안] 지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 추진에 맞춰 요양병원의 의료적 기능은 강화하고 불필요한 입원은 예방하는 쪽으로 수가체계를 개선한다.

현재 적용되는 요양병원 입원 일당정액제가 당초 취지와 달리 경증환자의 불필요한 장기입원이나 사회적입원을 초래하고 있다는 지적에 따른 것이다.

이를 위해 일당정액수가 환자분류체계 및 분류기준을 정비해 통증이 심한 암환자 등 입원필요성이 있는 환자는 입원이 가능하도록 분류기준을 추가하고, 의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 본인부담을 상향 조정하는 쪽으로 개편한다. 특히 중증환자의 적극진료 및 입원을 보장하는 방향으로 일당정액수가를 인상한다.

복지부는 지난 17일 건강보험정책심의위원회 소위원회를 열고 이런 내용을 담은 '요양병원 건강보험 수가체계 개선 방안'을 의견했다, 이 안건은 지난 12일 열린 건정심에 안건으로 상정됐지만 추가 논의가 필요하다는 지적이 제기돼 소위에서 재논의키로 한 바 있다. 

이날 소위에서는 제도개선 방안 시행 후 1년간 모니터링을 통해 의료현장에서 발생하는 문제점을 보완한다는 전제조건을 달아 의결했다.

환자분류체계 및 일당정액수가 개선에 초점을 맞춘 개선안은 요양병원의 의료적 기능은 강화하고 불필요한 입원은 예방하려는 취지이다.

복지부에 따르면 지난 2008년 요양병원 일당정액제가 도입된 이후 10년간 운영한 결과 의료최고도, 의료중도 등 의료중점환자군 비율은 감소한 반면 인지장애군 등 요양중점환자군 비율은 25.3%에서 51.2%로 2배 증가했다.

실제로 2018년 기준으로 전체 요양병원 1,482개 가운데 경증환자 비율이 70% 이상인 곳이 219개(14.7%), 경증환자 비율이 50% 이상인 곳은 847개(57.2%)에 달했다.

일부 요양병원은 경증환자 장기 입원기관으로 특화하고 비급여, 본인부담 상한제 등을 활용해 사실상 요양시설처럼 운영되고 있는 것으로 드러났다.

이런 문제를 개선하기 위해 요양병원 장기 입원에 따른 '입원료 수가 체감제'(181일부터 5% 감산, 361일부터 10% 감산)를 적용하고 있지만 감산 비율이 낮고 병원 간 퇴원환자 돌려막기 등으로 사실상 무력화한 실정이다.

복지부는 이번에 마련한 수가체계 개선안을 통해 ▲요양병원 일당정액수가 환자분류체계 및 분류기준 정비 ▲중증환자 적극진료 및 입원을 보장하는 일당정액수가 조정 ▲입원료 체감제 적용 개선 ▲새로운 정액수가체계 도입 방안 연구 등을 추진할 방침이다.

환자분류체계 및 분류기준 정비를 위해 적극적 처치를 위한 별도 산정 항목을 일부 확대하고, 불분명한 분류기준 및 환자평가표 등은 명확하게 정비하기로 했다.

일시적으로 나타나는 ‘체내출혈’은 적극적 치료를 유도하기 위해 해당 기간동안 행위별 수가를 산정토록 하고, 위·장루 유무만으로 장기간 높은 등급 산정이 가능했던 해당 항목은 ‘수술 후 3개월’로 제한한다.

통증이 심한 암환자 등 입원필요성이 있는 환자는 입원이 가능하도록 '의료중도'에 암성통증 항목을 추가한다.

의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 '선택입원군'으로 통합해 추후 입원료 본인부담율을 40%에서 50%로, 식대 본인부담률은 50%에서 100%로 상향 조정할 방침이다. 별다른 치료를 하지 않는 인지장애군 일부와 기존 신체기능저하군 등의 환자는 ‘선택입원군’으로 재분류된다.

표 출처: 보건복지부

중증환자 일당정액수가 10~15% 인상...입원료 체감제 수가 감산 폭 확대

중증환자의 적극적인 진료 및 입원을 보장하는 쪽으로 일당정액수가를 조정한다.

이를 위해 의료최고도부터 의료중도 환자의 적극적 진료 및 입원을 독려하는 취지로 정액수가를 10~15% 수준에서 인상한다. 다만 요양병원 입원시 무조건 기저귀를 채워 침상에 눕혀놓는 관행을 개선하기 위해 '의료중도군'은 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행 등 탈 기저귀 훈련을 시행하는 경우에 한해 인상된 수가를 적용한다.

의료경도·신체기능저하군은 현행 분류군의 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 수가를 책정하고, 별도 산정하던 치매약제는 분류군별 약제 청구빈도 및 투약내역 등을 고려해 일당정액수가로 포함한다.

감산 비율이 낮아 실효성이 없다는 지적을 받은 입원료 체감제의 경우 감산구간을 세분화하고 감산 폭도 확대한다. 이를 위해 361일 이상 장기 입원환자의 15% 감산구간을 신설해 현행 2개 구간 5~10% 감산을 3개 구간 5~15% 감산으로 개편한다.

요양병원들이 입원료 체감제 적용을 회피하기 위한 수단으로 퇴원환자 돌려막기 편법을 쓰는 것을 방지하기 위해 요양병원간 체감제를 누적 적용하기로 했다.

1차로 2020년부터 동일기관 재입원부터 체감제 누적을 시행하고 2차로 요양병원 간 누적 체감을 2021년부터 확대 적용한다. 다만 요양병원 퇴원 후 3~6개월 이상 가정에서 체류 후 재입원하는 경우에는 체감제 누적에서 제외한다.

장기입원 약정환자에게 상한제 사전환급 금액을 이용해 본인부담금을 할인해주는 관행을 개선하기 위해 상한제 적용 방식을 개선한다. 그 일환으로 요양병원에서 발생하는 상한제 초과금액은 사전급여에서 우선 제외하고, 일정기준(180일 이상 입원, 선택입원군 등)을 초과해 발생하는 본인부담금은 상한제 적용에서 제외하는 방안을 검토하기로 했다.

이밖에 요양병원을 질병군별, 중증도별 기능분화를 촉진하는 새로운 정액수가체계 도입 방안도 연구할 계획이다. 예를 들어 뇌졸중을 비롯해 신경근육질환, 종양질환, 치매 등의 질병군별로 정액수가체계를 개편해 (가칭)치매안심요양병원 등의 기능분화를 유도할 방침이다.

복지부는 "장기적으로 동일한 법인 또는 관련 법인과 함께 각종 보건·복지 시설을 통합한 노인의료 토탈서비스 기관을 개설해 정신건강, 사회복지, 그룹홈 등의 관련 서비스를 네트워크 내에서 모두 제공하는 모델을 도입할 방침"이라고 밝혔다.

김상기 기자  bus19@rapportian.com

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