노인·장애인·노숙인·정신질환자 대상으로 통합돌봄모델 발굴
[라포르시안] 보건복지부는 오는 6월부터 2년간 전국 8개 지방자치단체에서 지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 선도사업이 실시된다고 10일 밝혔다.
구체적으로 노인 4개, 장애인 2개, 노숙인과 정신질환자는 각각 1개 지자체다.
이번 선도사업은 2016년 지역사회 통합 돌봄의 보편적 제공을 앞두고 지역 실정에 맞는 다양한 모델을 발굴하고 검증하기 위해 시행한다.
노인 지역사회 통합 돌봄= 노인 선도사업은 노인이 살던 곳에서 가능한 오래 건강하게 지낼 수 있도록(Healthy aging in place) 욕구에 맞는 서비스를 연계·통합 제공하는 모델을 마련하는 데 목적을 두고 있다.
주된 대상은 요양병원에 입원하고 있는 환자 중에서 지역사회 복귀를 희망하는 노인이다.
급성기 병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 노인과 지역사회에 거주하고 있으나 사고나 질병, 일상생활의 어려움 등으로 병원 입원(시설 입소)이 불가피할 수 있는 노인도 포함된다.
지자체는 노인의 욕구를 조사해 퇴원계획 또는 개인별 지원계획을 수립하고 서비스를 연계·통합 제공해야 한다.
퇴원을 준비 중인 노인은 병원의 '지역연계실(의사, 간호사, 사회복지사 등)'에서 퇴원계획을 세우고 케어안내창구 등과 연계를 통해 퇴원 전에 미리 각종 서비스를 연결해 준다.
지역연계실은 의료법을 개정해 병원급 이상 의료기관에 설치하도록 제도화할 방침이다.
신체 움직임이 불편한 노인은 집 안에서 불편 없이 독립적으로 지낼 수 있도록 안전바닥재 설치 등 집을 수치해 준다.
거처가 없는 노인은 국토교통부, 한국토지주택공사와 협력해 케어안심주택을 제공한다.
저소득층 퇴원환자를 대상으로 재택의료, 돌봄, 가사 등의 재가서비스를 지원하는 재가 의료급여와 가사간병서비스를 일반회계에서 지원한다.
식사 배달서비스와 함께 병원 외래를 갈 때 차량을 지원하는 등 다양한 신규서비스를 함께 제공할 예정이다.
24시간 안심하고 지낼 수 있도록 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 기반의 '스마트홈 서비스'를 민간기관과 협력해 제공한다.
선도사업 지역에서 빅데이터 기반의 집중형 지역사회건강관리 모델을 개발하는 실증사업을 함께 실시한다.
국민건강보험공단이 보유한 빅데이터 정보 등을 활용해 건강·의료 측면에서 통합 돌봄이 필요한 대상자를 발굴하고 방문진료(왕진), 동네의원 만성질환관리, 보건소 방문건강관리서비스, 재가 의료급여 등을 집중적으로 활용해 대상자의 건강을 관리한다.
장애인 자립생활 및 지역사회 정착= 장애인이 거주시설을 벗어나 지역사회에서 자립해 살아갈 수 있는 여건을 조성하는 데 초점을 맞췄다.
사업 대상은 거주시설에 있는 장애인 중에서 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인이다. 지역사회에 거주하고 있으나 장애 정도가 심화돼 거주시설 입소를 불가피하게 고려하는 장애인 등도 대상이다.
거주시설에 있는 장애인을 대상으로 탈 시설 욕구를 조사해 개인별 지원계획을 수립한다. 발달장애인은 발달장애인지원센터의 담당자가 케어안내창구의 담당자와 협력해 전문 상담을 제공 한다.
퇴소 장애인에게 자립체험주택과 케어안심주택의 2가지 유형의 주거모델이 제공된다.
특히 장애인건강주치의 서비스, 지역사회중심재활사업(보건소) 연계를 통해 건강관리와 재활서비스를 지역사회에서 지원 받을 수 있다.
이에 따라 장애인 커뮤니티케어 선도사업 지자체는 장애인보건의료센터와 보건소 지역사회중심재활사업을 반드시 해야 한다.
정신질환자 지역사회 정착 지원= 적절한 치료와 투약 관리, 돌봄 서비스 연계 등을 통해 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록 실증 모델을 마련하기 위해 시행한다.
선도사업 대상은 정신의료기관 입원 치료를 통해 증상이 호전돼 지역사회 복귀가 가능할 것으로 의사가 판단한 사람과 지역사회 거주 정신질환자 중에서 지속적인 케어가 필요한 사람이다.
지역에서 정신의료기관과 지자체 간의 연계 체계를 구축한다.이를 위해 선도사업 참여 지자체는 사전에 국·공립 정신의료기관 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.
올해 실시할 계획인 의료기관 퇴원지원 시범사업 등을 활용해 퇴원 가능 정신질환자의 지역사회 연결을 지원한다.
정신의료기관은 본인 또는 보호자의 동의를 얻어 퇴원 예정자의 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스를 미리 연결해둔다.
선도사업 지역에서 다양한 서비스의 연계·제공 지원 안내 등을 통해 정보 제공 동의율을 높이도록 할 계획이다.
퇴원 후 지역사회 복귀 전 중간 단계로서 적응과 자립 훈련을 받을 수 있도록 자립체험주택을 이용하도록 할 계획이다.
이후 기초정신건강복지센터 소속 의사 등의 판정을 거쳐 지역사회 복귀가 이루어진다.
그리고 보건소 방문건강관리사업, 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회에서 거주하는 정신질환자 중 케어가 필요한 사람을 적극적으로 발굴할 계획이다.
정신건강복지센터에서 상담 및 욕구조사를 실시하고 지역케어회의 등을 통해 개인별 지원계획을 수립한다. 투약 관리 등 정신건강 종합케어서비스를 지원하고 외래진료를 충분하게 이용할 수 있도록 사례관리를 실시할 계획이다.
정신건강 종합케어서비스는 지역사회 정신질환자에 대한 증상관리, 일상생활 지원, 사회적응 및 취업 지원 등 맞춤형 서비스를 실시하며 월 200만원의 바우처를 제공하는 것이 뼈대다.
선도사업 지자체에서는 퇴원 정신질환자와 지역사회 수요자를 정기적으로 방문·관리하는 상시 지원모델을 구축할 계획이다.
이를 위해 지역 내 기초정신건강복지센터에 인력(1~3명)을 추가로 배치하고 지역 보건소와 협업체계를 마련하도록 할 예정이다.
이와 관련해 복지부는 정신질환자에 대한 재가 의료급여 모델을 올해 마련해 내년부터 선도사업 지역에 시범 적용할 계획이다.
이번 선도사업 참여를 원하는 지자체는 대상별 기본 모델과 서비스 목록을 참고해 지역 신청에 맞는 사업계획을 세워 신청하면 된다.
또 지역 대학 또는 연구기관, 종합병원 및 국민건강보험공단 지사 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.
배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지실장은 "지역사회 통합 돌봄의 성패를 가를 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있도록 보건의료·사회복지 등 각 분야의 기관·단체·전문가들이 각자의 역할과 참여방안을 자주적으로 기획해 선도사업 참여 지자체에 제안하고 협력해 줄 것"을 당부했다.