복지부, 관련 고시 행정예고...검사·치료재료 등 21개 항목 대상
[라포르시안] 응급실·중환자실 관련 기준비급여의 건강보험 적용이 내년 1월 1일부터 확대된다.
보건복지부는 이런 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시'을 28일까지 행정예고한다고 21일 밝혔다.
기준비급여는 처치·시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술·재료의 적응증에 대한 기준을 초과해 발생하는 행위, 치료 재료 등으로 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미한다.
복지부는 지난해 8월 발표한 '건강보험 보장성 강화 대책'의 하나로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다.
기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고 그래도 남는 부분은 예비급여를 적용해 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다.
필수급여는 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)를 적용하고, 예비급여는 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은50~90%의 본인부담을 적용한다.
지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 급여 또는 예비급여로 전환했다.
이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급·중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.
응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안해 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환하여 건강보험을 적용할 예정이다. 아울러 일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다.
예를 들어 자동봉합용 치료재료는 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상・하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고 결장수술에는 예비급여를 적용한다.
생체조직접착제의 경우 대동맥박리술, 경막봉합술 등에는 필수급여를 적용하고 폐수술에는 예비급여 적용했다.
급여 확대 항목의 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.
주요 급여 확대 및 개선 내용을 보면 CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대해 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 하고 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.
뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화해 의료인이 수술실 내에서 의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선한다.
잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대해 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설과 장비의 활용도를 높일 수 있도록 했다.
중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다.
복지부는 내년에도 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관 등 관련 기준 비급여 해소를 추진할 예정이다.
남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이다.
