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문재인 케어 속도...10월부터 뇌·뇌혈관 MRI에 건강보험 적용건정심 통해 의결..."올해 말까지 신장·방광·하복부 초음파 급여화도 추진"
건겅보험정책심의위원회 전체회의 모습

[라포르시안] 정부의 건강보험 보장성 확대 방안의 일환으로 오는 10월부터 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수 검사 MRI에 대해 건강보험이 적용된다.

MRI 검사에 대한 건강보험 확대 적용으로 의료계 손실이 발생하지 않도록 적정 수가 보상도 함께 추진한다. 또 약제비 본인부담 차등제 대상질환이 현재 52개 질환에서 100개로 확대된다.

보건복지부는 13일 제15차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같은 내용을 담은 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안' 등을 의결했다. 

뇌·뇌혈관 등 MRI 건강보험 적용

복지부는 내달부터 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수검사 MRI에 대해 건강보험을 적용키로 했다. 

그동안 뇌종양, 뇌경색, 뇌전증 등 뇌 질환이 의심되는 경우 MRI 검사를 하더라도 중증 뇌질환으로 진단되는 환자만 건강보험이 적용됐다. 

그러나 내달부터는 신경학적 이상 증상이나 신경학적 검사 등 검사상 이상 소견이 있는 등 뇌질환이 의심되는 모든 경우에 건강보험이 적용된다. 의학적으로 뇌·뇌혈관 MRI 검사가 필요한 모든 환자가 건강보험 혜택을 받는 셈이다. 

특수검사는 뇌·뇌혈관 MRI 검사와 함께 실시하는 등 뇌 부위 촬영시 에만 건강보험이 적용된다. 흉부, 복부 등에 촬영할 경우는 건강보험이 적용되지 않는다. 

또 중증 뇌 질환자는 해당 질환 진단 이후 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 횟수가 확대된다.

구체적으로 ▲양성 종양은 연 1∼2회씩 최대 6년에서 연 1∼2회씩 최대 10년으로 기간이 확대되고 ▲횟수도 진단 시 1회 + 경과 관찰에서 진단 시 1회 + 수술 전 수술 계획 수립시 1회 + 경과 관찰로 확대된다. 

다만, 해당 기간 중에 건강보험 적용 횟수를 초과해 검사가 이루어지면 본인부담률이 80%로 높게 적용된다. 예를 들어 뇌질환 진단 이후 초기 1년간 2회 촬영이 경과관찰 기준일 경우 해당 연도 2회까지는 본인부담률 30%∼60%가 적용지만 3회부터는 80%가 적용된다. 

뇌 질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상 또는 검사 상 이상 소견이 없는 경우는 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.

복지부는 "뇌·뇌혈관 등 MRI 검사에 건강보험이 적용되면 환자들의 의료비 부담은 종전의 40~70만원에서 4분의 1 수준으로 크게 완화될 것"으로 내다봤다. 

건강보험 적용 이전에는 병원별로 다른 MRI 검사 비용을 환자가 전액 부담했으나 10월 1일 이후에는 검사 가격이 표준화(건강보험 수가)되고, 환자는 이 중 일부만 부담하게 된다. 

종합병원(뇌 일반 MRI 검사 기준)의 경우 이전에는 평균 48만원(최소 36만원∼최대 71만원)을 환자가 전액 부담했으나 10월 1일 이후에는 약 29만 원으로 검사 가격이 표준화되고 환자는 50%(의원 30%∼상급종합병원 60%)인 14만원을 부담하게 된다.

건강보험 적용 확대 이후 MRI 검사의 오남용을 최소화하기 위한 보완책도 함께 실시한다.

건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 적정성을 의료계와 공동 모니터링하고 필요하면 건강보험 적용 기준 조정 등 보완책을 마련할 예정이다. 

정확한 질환 진단과 치료계획 수립이 가능하도록 표준 촬영 영상 요구, 촬영 영상에 대한 표준 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화해 건강 검진 수준의 간이 검사를 방지하기로 했다. 

영상의 품질을 좌우하는 장비 해상도에 따라 보험수가를 차등하고, 내년 1월부터 강화되는 MRI 품질관리기준 합격 장비를 대상으로 보험 수가를 추가 가산하는 방법으로 질환 진단에 부적합한 질 낮은 장비의 퇴출을 유도한다. 

환자가 외부병원에서 촬영한 MRI 영상을 보유한 경우 불필요한 재촬영을 최소화하도록 일반 검사에 비해 보험 수가를 가산(판독료 10%p)하는 등 인센티브도 마련했다. 

입원 진료시 환자 본인부담률을 외래 진료(30~60%)와 동일하게 적용해 불필요한 촬영 방지와 함께 대형병원 환자 쏠림도 최소화하기로 했다. 

MRI 검사에 대한 건강보험 적용으로 의료계 손실이 발생하지 않도록 적정 수가 보상도 함께 추진한다.

MRI 검사의 품질과 연계해 보험수가를 일부 조정하고 그간 중증·필수의료 분야에서 보험수가가 낮아 의료제공이 원활치 않던 항목들을 발굴하기로 했다. 

구체적으로 ▲신경학적 검사 세분화 및 수가·산정기준 개선 ▲중증 뇌질환 관련 수술 수가 개선 ▲중환자실·격리실 수가 10~20% 인상 ▲중증환자 대상 복합촬영 제한 해소 등이다. 

복지부는 "이를 통해 의료계의 손실을 보전하는 한편 뇌질환 등 중증환자 대상 적정의료를 보장하고, 신경학적 검사 활성화 등으로 불필요한 MRI 촬영도 최소화 될 것"으로 전망했다.

건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 청구 현황을 의료계와 공동 모니터링 하고, 필요시 급여기준 조정과 함께 의료기관의 예측하지 못한 손실보상 등 보완책을 실시할 계획이다. 

뇌·뇌혈관·특수검사 MRI에 대한 건강보험 적용 확대로 인한 재정 소요(손실보상 포함)는 올해 320억원(연간 환산 시 1,280억원)이 예상된다.

복지부는 이번 뇌·뇌혈관 등 MRI 보험적용을 시작으로 내년에는 복부, 흉부, 두경부 MRI를 보험 적용하고, 2021년까지 모든 MRI 검사에 대해 건강보험을 적용할 계획이다.

박능후 복지부 장관은 "올해 말로 예정된 신장·방광·하복부 초음파 보험적용도 일정대로 충실히 준비해 나가겠다"고 밝혔다.

약제비 본인부담 차등제 대상질환 확대

대형병원 쏠림 현상을 개선하기 위해 오는 11월 1일부터 약제비 본인부담 차등제 적용대상 질환을 현행 52개에서 100개로 확대한다. 

추가되는 상병은 중이염, 티눈, 결막염, 손발톱백선, 만성비염, 손목염좌 및 긴장 등이다. 

다만, 장 감염, 헤르페스바이러스 감염 등 일부 상병은 6세 미만 소아에 한해 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는 적용 예외 기준을 도입했다. 

복지부는 추가되는 상병 중 의원급 의료기관에서 종합병원으로 진료를 의뢰하는 경우 한시적으로 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않고 향후 평가를 통해 지속 및 확대여부 등을 검토할 방침이다.

복지부는 "약제비 본인부담 차등제  대상 질환 확대되면 환자의 합리적인 의료이용 유도를 통한 전달체계 개선에 기여할 것"이라며 "지역사회 일차의료 활성화와 아울러 건강보험 지속가능성을 높이는데도 긍정적인 효과가 기대된다"고 밝혔다.  

박진규 기자  hope11@rapportian.com

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