불필요한 사회적 입원 초래...올해 요양병원 상한액 초과금 지급 규모 6345억으로 전년대비 30% 급증
"요양원 수준 의료비로 입원치료 가능" 불법 환자유인...복지부 "올해 안에 제도 개선책 마련"
[라포르시안] 올해부터 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 본인부담상한액을 인하하는 조치가 시행된 가운데 요양병원 입원환자에 대해서 상한제도 적용을 개선하는 방안이 검토되고 있다.
본인부담상한액 초과금 환급 지급 대상에서 요양병원의 규모가 지나치게 커 건강보험 재정에도 부담을 주고, 요양병원의 불필요한 장기입원을 초래한다는 우려가 높기 때문이다.
요양기관종별 가운데 본인부담상한제의 적용 대상과 환급액 규모는 요양병원이 가장 큰 편이다.
보건복지부와 건강보험공단이 2017년도 건강보험료 정산 결과를 반영해 개인별 의료비에 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 69만5,000명이 1조3,433억원의 의료비를 돌려받는 것으로 나타났다.
2016년과 비교해 2017년의 본인부담상한제 적용 대상자는 8만명(13.1%)이 늘었고, 환급액은 1,675억원(14.2%)이 증가했다. 본인부담상한제는 건강보험 급여 항목에 대해서는 적용이 되는데, 문재인 정부 출범이후 보장성 강화 대책을 추진하면서 급여 항목이 늘었기 때문이다.
2017년도 본인부담상한액 환급 규모를 요양기관종별로 보면 요양병원의 지급 대상은 21만5,829명에 환급 규모가 6,345억원에 달했다. 전체 본인부담상한액 초과금 지급액 1조3,433억원 중에서 요양병원이 47.2%를 차지했다.
상급종합병원(24만3,947명, 2,083억원)과 비교하면 지급 대상은 요양병원이 더 적지만 지급액 규모는 3배 정도 더 크다.
요양병원의 본인부담상한제를 적용한 환급 규모는 가파르게 확대되고 있다.
연도별로 요양병원의 본인부담상한액 초과금 지급액 규모를 보면 2013년 3,530억원, 2014년 4,350억원, 2015년 4,933억원, 2016년 4,866억원, 2017년 6,345억원으로 파악됐다. 2016년과 비교해 2017년의 본인부담상한액 초과금 지급 규모가 무려 30%(1,479억원)나 늘었다.
여기에 2018년부터 보장성 강화 대책의 일환으로 소득하위 50% 계층에 대해서는 본인부담상한액을 연소득의 약 10% 수준으로 인하하면서 요양병원의 상한액 초과금 지급 대상이 더 늘어날 것으로 보인다.
보건복지부에 따르면 2016년 요양병원을 이용한 본인부담상한제 적용 대상자의 평균 입원 일수는 255일에 달했다. 또한 상한제 적용 대상자의 50%(중위값)가 345일 입원하는 등 요양병원 환자 중 상한제 적용자의 사회적 입원이 심각한 것으로 나타났다.
장기입원이 필요한 환자를 대상으로 하는 요양병원의 특성상 본인부담상한액 적용 대상이 많을 수밖에 없는 구조이기는 하지만 불필요한 장기입원을 초래하는 제도적 허점에 대해서는 개선책 마련이 시급해 보인다.
이대로 두면 요양병원의 불필요한 장기입원이 더 심화되고 본인부담상한제 적용 확대로 인한 건강보험 재정 부담도 더 커질 것이란 우려가 높다.
노인장기요양보험 수급자 사이에서는 요양원 입소자와 차별 논란도 제기된다. 노인장기요양보험에는 본인부담상한제가 없기 때문이다.
일부 요양병원은 본인부담상한금액을 미리 산정한 후 사전에 그만큼의 본인부담금을 할인해 주는 편법을 써 요양원 입소자를 유치하기도 한다.
실제로 경북에 있는 A요양병원 "본인부담금상한제 사전적용을 시행하고 있으며, 사전 적용 시 요양원 수준의 진료비로도 입원치료를 할 수 있다"고 안내하고 있다. 그러나 복지부는 본인부담상한제 사전적용을 의료법상 금지된 본인부담금 면제 또는 할인을 통한 환자유인행위에 해당하는 것으로 보고 있다.
앞서부터 요양병원의 경우 입원일수 기준으로 정액수가제가 적용돼 생활이나 요양을 위한 불필요한 장기입원이 많다는 지적이 끊이질 않았다.
건강보험심사평가원이 국회에 제출한 자료에 따르면 입원보다는 요양시설이나 외래 진료를 받는 것이 적합한 신체기능저하군에 해당하는 요양병원 입원환자 수는 2014년 4만3,439명에서 2017년 6만3,311명으로 45.7%나 늘었다.
이런 점을 고려해 보건복지부는 올해부터 본인부담상한액 인하를 시행하면서 요양병원의 경우 생활이나 요양을 위한 '사회적 입원'에 대한 대책 차원에서 입원 일수가 120일 이하면 인하된 상한액을 적용하고, 대신 입원 일수가 120일을 초과해 장기 입원한 경우 현행 상한액을 적용하기로 했다.
하지만 입원일수 120일을 기준으로 본인부담상한액에 차등을 두는 것만으론 요양병원의 불필요한 장기입원을 억제하고, 본인부담상한액 초과금 지급 확대에 따른 보험재정 부담을 완화하는 효과를 거두기 힘들 것으로 보인다.
이 때문에 일각에서는 요양병원에는 본인부담상한제 적용을 제외해야 한다는 주장도 제기되고 있다.
현재 복지부 차원에서 요양병원의 정액수가제와 본인부담상한제 개선 방안을 마련하고 있는 것으로 확인됐다.
고형우 복지부 의료보장관리과 과장은 "요양병원 입원환자에게 본인부담상한제 적용을 제외할 수는 없다"면서 "현재 요양병원의 수가제와 본인부담상한제에 대한 개선 방안을 검토하고 있으며, 올해 안에 대책을 발표할 예정"이라고 말했다.