[라포르시안] 건강보험심사평가원의 심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고 이의신청 인정률도 큰 폭으로 상승한 것으로 나타났다.
19일 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김명연 의원이 심평원에서 받은 자료에 따르면 최근 5년간 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만9,722건에 달했다.
연도별로 이의신청 건수를 보면 2013년 54만3,482건에서 2016년 93만3,461건으로 72% 급증했다. 이의신청 청구금액도 2013년 620억원에서 2016년 1,022억원으로 3년사이 65%가 증가했다.
검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의를 신청하는 경우가 매년 늘고 있는 것이다.
이의신청 급증과 함께 심평원에서 이의신청을 받아들이는 인정 건수도 매년 늘고 있다.
2013년 40.1%에 머물렀던 인정률이 2016년에는 52%까지 상승했다. 특히 올해는 2016년보다 무려 15%p이상 올라가 이의신청 10건 중 7건(68%) 꼴로 인정되고 있다.
이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억5,100만원에서 313억4,800만원으로 3배 이상 늘었다.
이처럼 의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고 인정률도 높아지는 것은 의료기관들이 심평원의 심사 결과에 적극적으로 대응하기 때문이다.
김 의원은 "의료계 일각에서는 이른바 '심평의학'이라고 불릴 정도로 불명확한 심사기준과 투명하지 않은 심사과정을 지적하며 심평원이 심사에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 있다고 주장한다"고 했다.
실제로 최근 3년간 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다. 올해의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만1,042건 중 약 29%인 7만7,989건이 의료기관에서 의학적 타당성을 주장해 인정받았다.
특히 진료비 금액만으로는 2016년 총 이의신청 금액 106억5,400만원 중 약 73%인 77억4,739만원이 의료기관의 타당성 입증으로 인정됐다.
심평원 심사평가결과에 불복해 최근 3년간 의료기관이 법원에 제기한 소송의 경우도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어줬다.
김명연 의원은 "심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다"며 "현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다"고 지적했다.