건정심, 면역항암제 '키트루다주' 등 건강보험 적용 결정
[라포르시안] 오는 10월부터 중증치매 환자를 대상으로 일수 제한 없이 산정특례가 적용된다.
지난해 7월 환자안전법 제정에 따라 병동 내 안전사고 예방 등 의료기관의 환자안전 관련 활동 수행을 지원하기 위한 '환자안전관리료' 수가가 신설된다.
상급종합병원의 종별 기능에 맞게 난이도가 높은 중증·재활의료기관 희귀 난치성 질환 중심으로 진료가 이뤄 질 수 있도록 '심층진찰 시범사업'이 9얼부터 추진된다.
보건복지부는 18일 제12차 건강보험정책심의위원회를 열고 환자안전 관리수가 개편방안 등을 의결하고, 중증치매 산정특례 적용방안을 보고했다.
◇중증치매 산정특례 적용= 우선 중증치매 산정특례와 관련, 복지부는 치매 환자 중 의료적 필요가 크고 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 산정특례를 적용하여 본인부담률을 10%로 낮출 예정이다.
중증치매 환자 산정특례는 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 하며, 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠서 적용된다.
질환 자체가 희귀난치성 질환으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매(그룹 1)의 경우 현행 희귀난치성 질환 산정특례와 동일하게 적용된다.
중등도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매(그룹 2)는 환자별로 연간 60일동안 산정특례를 적용한다.
다만 이 경우에도 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 환자의 상태를 지켜보면서 지속적인 투약이나 처치 등이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 60일 추가 적용하도록 하여 연간 최대 120일 적용이 가능하다.
이에 따라 연간 약 24만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후 건강보험 산정특례 등록 신청서를 건보공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.
◇환자안전 관리 수가 개편= 환자안전법에 따라 병원 내 환자안전위원회를 설치·운영하고, 환자안전 전담인력을 두어 입원환자를 대상으로 병동 내 안전사고를 예방하도록 하는 등 전반적인 환자안전 활동을 강화할 경우 '환자안전관리료' 수가(입원환자 1일당 1,750~2,720원)가 적용된다.
이를 통해 환자안전법 제정 이후 의료기관에 부여된 활동들이 원활히 수행되어 안전한 입원환경 조성이 가능해질 것으로 복지부는 기대했다.
이날 건정심에서는 두 가지 수가 시범사업 추진 계획도 보고됐다.
◇회복기 재활의료기관 지정·운영 시범사업= 뇌졸중, 척수손상 환자 등을 대상으로 일정 기간 동안 집중재활이 가능한 회복기 재활의료기관 지정·운영 시범사업을 추진한다.
그간 급성기 병원에서는 장기치료가, 요양병원에서는 적극적 재활치료가 어려워 회복기 환자들이 여러 병원을 전전하던 문제점을 개선하기 위해 도입되는 것이다.
1~6개월간의 집중적인 재활치료를 보장해 조기에 일상 복귀를 독려하고, 지역사회 재활서비스와도 유기적으로 연계하는 등 재활의료서비스 기반을 개선하기 위한 방안들을 모색할 계획이다.
이를 위해, 지정된 병원에서 재활의학과 전문의를 비롯해 간호사, 물리·작업치료사, 사회복지사 등으로 구성된 전문재활치료팀을 운영, 체계적인 재활서비스가 제공되도록 할 계획이다.
또 향후 치료 성과에 따른 차등 보상 방안을 도입해 의료기관들이 보다 적극적으로 재활치료에 나설 수 있는 기반도 마련할 예정이다.
◇상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업= 의료자원을 효율적으로 활용하고 질 높은 의료 서비스를 제공 할 수 있는 합리적 전달체계 확립을 위해 상급종합병원 심층진찰 시범 사업을 추진한다.
복지부는 "현행 진찰료 수가는 난이도에 관계없이 동일 수가를 적용하므로 시간과 노력이 덜 드는 경증 진료가 유리한 구조라 상급종합병원에서 중증 질환에 대한 심층 진찰이 이뤄지기 어려운 측면이 있었다"면서 "환자의 중증도와 종별 기능에 맞게 적정 진료가 이뤄지도록 시범사업을 추진키로 한 것"이라고 설명했다.
심층진찰 시범사업은 짧은 진찰 후 검사 실시라는 관행적 방식에서 벗어나 15분 정도의 시간을 투입해 중증·희귀 질환자(의심환자)를 대상으로 진찰(초진)하여 병력, 투약, 선행 검사 결과를 충분히 확인해 추가적인 검사 필요성 등을 결정하도록 하게 된다.
수가 수준은 상급종합병원 초진 진찰 비용 및 평균 진료시간 등을 고려하여 9만3천원 수준으로 정하고, 본인부담은 20~30% 수준으로 할 예정이다.
시범기관은 서울대병원을 포함해 국·공립 1개소 이상, 민간병원도 희망하는 병원이 있으면 신청을 받아 선정한다.
9월 이후 상급종합병원 대상으로 관련 설명회를 갖고 준비된 의료 기관부터 순차적으로 실시할 예정이다.
◇면역항암제 키트루다주 등 보험적용= 이밖에도 건정심은 그간 한시적 급여로 운영되던 지카 바이러스 검사도 질병관리본부의 관리지침에 따른 검사 대상 환자에게 실시될 경우 모두 급여 적용하기로 의결했다.
면역항암제인 키트루다주(pembrolizumab), 옵디보주(nivolumab)에 대한 보험 적용을 결정했다.
이에 따라 비소세포폐암환자의 경우 연간 1억원에 이르는 약제비 부담이 약 350~490만원(60㎏ 기준, 본인부담율 5% 적용시)으로 대폭 경감된다.
면역항암제의 보험 등재에 따라 현재 위암, 유방암 등 다양한 암종에 허가범위를 초과하여 사용 중인 환자들은 다학제적위원회가 설치된 병원으로 옮겨 심평원장의 허가초과 사용승인을 받아야 한다.
복지부는 "이는 안전성·유효성이 충분히 확립되지 않은 허가초과 사용에 대해 최소한의 안전성·유효성을 확보하기 위한 절차"라면서 "다만, 이로 인해 환자의 치료가 중단되는 문제가 발생하지 않도록 등재 전부터 사용 중인 환자의 경우 지속 투여를 인정하되, 금년 말까지 다학제적위원회가 설치된 요양기관으로 전원하고 사용 결과에 대한 자료를 심평원장에게 제출토록 할 계획"이라고 설명했다.